踏實做好臨床教學工作，為圭亞那培養(yǎng)最好的麻醉醫(yī)生

----圭亞那喬治敦總醫(yī)院臨床工作小記

      來到圭亞那已經(jīng)四個多月了，在喬治敦總醫(yī)院工作也接近四個月了，我覺得有必要把臨床工作總結一下，對未來的工作也要做一個規(guī)劃。

      首先介紹一下科室，喬治敦總醫(yī)院麻醉科有6個手術間，其中1個眼科專用手術間，1個急診手術間，4個常規(guī)手術間。有麻醉機5臺，其中3臺是中國援助的邁瑞A3，1臺邁瑞A5。監(jiān)護儀比較多，基本是中國援助的，前幾年是Healforce和EDTH，這幾年全是邁瑞。黑白超聲機一臺，也是中國援助的邁瑞DP-20。插個話題，邁瑞的醫(yī)療器械真的是極大提高了中國醫(yī)療產(chǎn)品的美譽度。

麻醉科人員配備上包括我在內有6位Consultant，17位麻醉科住院醫(yī)生?？吹竭@么多住院醫(yī)師，我是很興奮的，這是圭亞那麻醉界的未來，我要盡可能利用現(xiàn)有條件并盡自己可能創(chuàng)造條件，從基本理論技術到最新技能方法統(tǒng)統(tǒng)教授給他們。

所謂絕知此事要躬行，雖然前期一直在和上一隊的杜海云師兄在溝通，直到在科室工作了一個月后，我基本確立了我這一年想要做的工作，在和麻醉科主任以及科室部分醫(yī)生溝通后，我將工作重點放在以下幾點：

1.超聲引導下神經(jīng)阻滯。這一技術目前在國內開展的風生水起，尤其是這三五年。在圭亞那的中國醫(yī)生也一直在開展，但本地的醫(yī)生會的鳳毛麟角。有中國援助超聲的加持，我準備首先開展的是教會他們進行超聲引導下神經(jīng)阻滯?？梢宰铚纳窠?jīng)很多，不能眉毛胡子一把抓，需要有重點。我覺得臂叢神經(jīng)是比較好的選擇。因為當?shù)芈樽磲t(yī)生可以熟練的掌握腰麻技術可以滿足下肢手術的需要，加上下肢神經(jīng)分布更復雜，單純神經(jīng)阻滯麻醉失敗率高，所以無論是哪方面都不適合先從下肢開始。臂叢阻滯有多條途徑，我選擇相對更安全的肌間溝和腋路兩條路徑。因為雖然鎖骨上可能麻醉效果更好，但是他們還不能很好地同時控制超聲探頭和阻滯針，萬一戳到肺出現(xiàn)并發(fā)癥還是很麻煩的。經(jīng)過兩個月努力，一大半的住院醫(yī)已經(jīng)掌握了這一技術，他們學習能力學習的意愿都不錯。為了讓他們掌握這一技術，我也是絞盡腦汁，從解剖到操作，慢慢講解。只要有合適的病人，他們會主動聯(lián)系我，讓我來輔導他們進行臂叢神經(jīng)阻滯，有時不當班的晚上也會去醫(yī)院，就因為來了一個適合進行臂叢阻滯的上肢骨折病人。

2.光棒導引氣管插管。光棒是一種輔助氣管插管的工具，主要適用于頸椎損傷、張口受限、小下巴以及缺齒等困難氣道的病人?；旧衔依碚撝v一遍，操作演示一遍，高年資的住院醫(yī)師在我的輔助下做一遍，就很快就學會了。

3.體溫保護。在這邊上班第一天，我就發(fā)現(xiàn)這個問題，所有房間的空調設定為17也就是空調的最低，病人全身沒有有效覆蓋，病人醒來第一件事就是全身寒戰(zhàn)，大大增加了病人的氧耗，這是一個極大的安全隱患，作為徐醫(yī)附院麻醉科出來的我絕對無法容忍這種事情的發(fā)生。做事情要講究證據(jù)，第二天我找到科室負責儀器的主治醫(yī)生，向她要來了監(jiān)護儀的體溫探頭，給病人做了體溫檢測，手術進行不到半小時，病人體溫就降到34.2，我讓住院醫(yī)師找來床單將病人的手腳頭等外露部位包好，將空調調到24，病人體溫沒有進一步下降?，F(xiàn)在只要是我的房間，空調一般都會設定在22以上，麻醉護士也會提前準備好床單給病人包裹好。

4.抗膽堿藥物的應用。這邊沒有國內常用的東莨菪堿和長托寧，也沒有美國常用的格隆溴安，只有阿托品，他們還不用。問為什么，說沒有抗膽堿藥，我說阿托品也可以呀，只要沒有禁忌癥，就可以要而且必須要用。全麻病人不用抗膽堿藥物的恐怖結局就是在手術結束時，口腔里充滿分泌物，在拔除氣管插管后極易導致喉痙攣。

5.全憑靜脈全麻。很多短小的手術他們以前都是Mask，就是扣面罩給吸入藥，病人不舒適，麻醉醫(yī)生也會吸到麻醉藥，會頭痛。我現(xiàn)在教他們使用丙泊酚和瑞芬太尼，短小手術醒的快啊，他們也喜歡。清宮術少量芬太尼加丙泊酚維持，舒適安全。

6.有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。有創(chuàng)動脈測壓可以提供一個實時有效的血壓監(jiān)測，傳統(tǒng)的無創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測需要一分鐘才能測出血壓，對于休克的病人需要更多時間甚至測不出來血壓，此時有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測就顯得尤為重要了。同時這邊沒有足夠的壓力換能器，我就開動腦筋，利用壓力表自制了一個簡易有創(chuàng)血壓監(jiān)測儀。這個工作的開展，首先鍛煉了住院醫(yī)師們動脈穿刺置管的技術，第二讓他們養(yǎng)成對危重患者進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測的好習慣。

以上是對前四個月開展工作的總結，對于下一步的工作計劃，我會繼續(xù)加強這6個方面的工作，超聲引導神經(jīng)阻滯下一步會繼續(xù)開展TAP阻滯、股神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯、腰叢阻滯、髂筋膜阻滯、腰方肌阻滯等技術。今年的的國內援助物資里面有1臺纖維支氣管鏡和1臺彩超。那么下一步新技術主要是纖支鏡引導單肺通氣技術和纖支鏡引導氣管插管技術，以及急診床旁超聲快速評估技術。時不我待，我要在一年里的時間里盡我所能，努力將喬治敦總醫(yī)院麻醉科住院醫(yī)師們的水平提高一個層級。