為不斷提高醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)及管理能力，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，我廳組織專(zhuān)家研究制定了《江蘇省醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員管理辦法（試行）》現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。執(zhí)行中遇到的問(wèn)題請(qǐng)及時(shí)反饋我廳醫(yī)政處。

江蘇省衛(wèi)生廳

二〇一〇年十一月四日

抄送：衛(wèi)生部醫(yī)政司、省院感質(zhì)控中心、無(wú)錫市醫(yī)管中心、中大醫(yī)院、江大附院、省口腔醫(yī)院。

江蘇省醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員管理辦法（試行）

第一章 總  則

第一條  為不斷提高醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)及管理能力，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》，制定本辦法。

第二條  醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)中專(zhuān)門(mén)從事醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測(cè)、督查、指導(dǎo)、培訓(xùn)及管理的醫(yī)務(wù)人員。

第三條  本辦法適用于全省二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第四條 專(zhuān)職人員的考核管理作為重要指標(biāo)納入等級(jí)醫(yī)院評(píng)審與復(fù)核評(píng)價(jià)工作。

第二章 科室管理及人員配備

第五條  100張床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置獨(dú)立的感染管理部門(mén)，直屬院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，不得隸屬于醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等職能科室。

第六條  每250張床位應(yīng)配備專(zhuān)職人員1名。專(zhuān)職人員應(yīng)由臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、公共衛(wèi)生、微生物學(xué)等不同專(zhuān)業(yè)人員組成。

第七條  醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員應(yīng)具備一定臨床工作經(jīng)驗(yàn)，熟悉醫(yī)院臨床工作程序。從事感染管理工作的專(zhuān)職人員應(yīng)當(dāng)具備臨床工作經(jīng)歷，經(jīng)臨床科室輪轉(zhuǎn)滿(mǎn)2年。

第八條  感染管理部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)為感染管理專(zhuān)職人員。二級(jí)醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)人至少具備中級(jí)以上技術(shù)職稱(chēng)，三級(jí)醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)人至少具備副高級(jí)以上技術(shù)職稱(chēng)，熟練掌握醫(yī)院感染專(zhuān)業(yè)知識(shí)，從事感染管理專(zhuān)業(yè)不少于2年。

作為具有管理職能的業(yè)務(wù)科室，感染管理部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)相對(duì)固定，連續(xù)任職不少于5年，不宜輪崗或頻繁變動(dòng)。

第三章 專(zhuān)職人員職責(zé)與分級(jí)管理

第九條  醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員承擔(dān)醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測(cè)、督查、指導(dǎo)、培訓(xùn)及管理工作，主要職責(zé)包括：

（一）對(duì)醫(yī)院感染管理相關(guān)法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；

（二）根據(jù)衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)部門(mén)的分區(qū)布局、工作流程等工作提供指導(dǎo)；

（三）對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；

（四）對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；

（五）對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；

（六）對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；

（七）對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；

（八）對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理；

（九）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；

（十）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；

（十一）對(duì)消毒器械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；

（十二）組織開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；

（十三）參與醫(yī)院感染性疾病診療會(huì)診和醫(yī)院組織的全院性醫(yī)療質(zhì)量檢查工作；

（十四）完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它工作。

第十條  省院感質(zhì)控中心建立醫(yī)院感染管理質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)交流平臺(tái)，并對(duì)醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員實(shí)行分級(jí)管理，分為初級(jí)管理員、中級(jí)管理員、副高級(jí)管理員、高級(jí)管理員四個(gè)等級(jí)。

第四章 專(zhuān)職人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

第十一條  從事感染管理工作專(zhuān)職人員均應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)崗位培訓(xùn)。崗位培訓(xùn)由各市院感質(zhì)控中心具體組織并符合以下要求：

（一）培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)符合江蘇省醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員崗位培訓(xùn)大綱的要求；

（二）授課教師為省級(jí)專(zhuān)職人員崗位培訓(xùn)師資庫(kù)成員；

（三）培訓(xùn)考核由授課教師結(jié)合授課內(nèi)容命題，試卷為百分制（60分合格），采取閉卷考試的形式，由各市院感質(zhì)控中心組織監(jiān)考并閱卷；

（四）省院感質(zhì)控中心統(tǒng)一核發(fā)崗位培訓(xùn)證書(shū)。

第十二條  醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員實(shí)行崗位培訓(xùn)制度，持證上崗，并定期完成相應(yīng)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

（一）專(zhuān)職人員從事本專(zhuān)業(yè)滿(mǎn)一年，應(yīng)參加省或市組織的崗位培訓(xùn)，并取得崗位培訓(xùn)合格證書(shū)。撰寫(xiě)讀書(shū)筆記不少于3篇。

（二）專(zhuān)職人員每年應(yīng)參加本專(zhuān)業(yè)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)并完成省市質(zhì)控中心規(guī)定的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不少于16學(xué)時(shí)。

（三）專(zhuān)職人員每?jī)赡曛辽賲⒓邮∈斜緦?zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)交流會(huì)一次。部門(mén)負(fù)責(zé)人每年應(yīng)參加省專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)交流會(huì)。

（四）專(zhuān)職人員從事本專(zhuān)業(yè)滿(mǎn)四年，應(yīng)具有上級(jí)醫(yī)院短期進(jìn)修經(jīng)歷。

第五章 考核與管理

第十三條  依據(jù)專(zhuān)職人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、專(zhuān)業(yè)能力及論文撰寫(xiě)情況進(jìn)行定期考核，評(píng)定等級(jí)。

（一）專(zhuān)職人員從事本專(zhuān)業(yè)滿(mǎn)兩年，每年參加本專(zhuān)業(yè)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)并完成省、市院感質(zhì)控中心規(guī)定的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不少于16學(xué)時(shí)，兩年內(nèi)撰寫(xiě)讀書(shū)筆記或本專(zhuān)業(yè)論文不少于3篇。經(jīng)評(píng)審，可認(rèn)為具有初級(jí)管理員水平。

（二）專(zhuān)職人員從事本專(zhuān)業(yè)滿(mǎn)四年，每年參加本專(zhuān)業(yè)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)并完成省、市院感質(zhì)控中心規(guī)定的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不少于16學(xué)時(shí)，經(jīng)短期進(jìn)修或脫產(chǎn)學(xué)習(xí)，四年內(nèi)撰寫(xiě)本專(zhuān)業(yè)論文不少于3篇，發(fā)表本專(zhuān)業(yè)論文不少于2篇。經(jīng)評(píng)審，可認(rèn)為具有中級(jí)管理員水平。

三級(jí)醫(yī)院科主任應(yīng)具有中級(jí)及以上管理員水平。

（三）專(zhuān)職人員從事本專(zhuān)業(yè)滿(mǎn)六年，每年參加本專(zhuān)業(yè)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)并完成省市質(zhì)控中心規(guī)定的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不少于16學(xué)時(shí)，六年內(nèi)撰寫(xiě)本專(zhuān)業(yè)論文4篇，發(fā)表本專(zhuān)業(yè)論文不少于3篇，經(jīng)評(píng)審，可認(rèn)為具有副高級(jí)管理員水平。

（四）專(zhuān)職人員從事本專(zhuān)業(yè)滿(mǎn)八年，撰寫(xiě)專(zhuān)業(yè)論文5篇，發(fā)表本專(zhuān)業(yè)論文不少于4篇，參加本專(zhuān)業(yè)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)并完成省、市院感質(zhì)控中心規(guī)定的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。經(jīng)評(píng)審，可認(rèn)為具有高級(jí)管理員水平。

第六章 專(zhuān)家?guī)煸O(shè)置與管理

第十四條  設(shè)立江蘇省醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員專(zhuān)家?guī)欤ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)專(zhuān)家?guī)欤?zhuān)家?guī)煊筛魇性焊匈|(zhì)控中心學(xué)術(shù)帶頭人、資深感染管理專(zhuān)家組成。專(zhuān)家應(yīng)具備醫(yī)院感染管理、疾病控制、傳染病學(xué)、臨床檢驗(yàn)、流行病學(xué)、消毒學(xué)、臨床藥學(xué)、護(hù)理學(xué)等相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)。

第十五條  專(zhuān)家?guī)熘饕氊?zé)包括：

（一）在衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)下結(jié)合本地實(shí)際情況，進(jìn)行醫(yī)院感染管理的策略研究，并提供政策咨詢(xún)與建議；

（二）根據(jù)國(guó)家有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，擬定相應(yīng)的實(shí)施細(xì)則；

（三）對(duì)本地區(qū)的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行技術(shù)性指導(dǎo)；

（四）受衛(wèi)生行政部門(mén)委派組織對(duì)本地區(qū)發(fā)生的醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查、分析，提出處理意見(jiàn)，及時(shí)對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況及危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查、分析；

（五）對(duì)本地區(qū)醫(yī)院感染管理的相關(guān)課題進(jìn)行研究；

（六）完成衛(wèi)生行政部門(mén)交付的其他相關(guān)任務(wù)。

第十六條  專(zhuān)家?guī)鞂?shí)行動(dòng)態(tài)管理。專(zhuān)家?guī)斐蓡T每年應(yīng)當(dāng)參加省或國(guó)家級(jí)相關(guān)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流，不斷提高自身業(yè)務(wù)能力。連續(xù)三年未能參加相關(guān)培訓(xùn)的，取消專(zhuān)家?guī)斐蓡T資格。

第七章 各相關(guān)部門(mén)職責(zé)

第十七條  省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)本辦法的監(jiān)督管理工作。

第十八條  市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員管理的組織實(shí)施與監(jiān)督管理。

第十九條  省院感質(zhì)控中心受省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)委托負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容及考核辦法，并協(xié)助組織具體實(shí)施。

第二十條  各市院感質(zhì)控中心承擔(dān)本轄區(qū)醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)指導(dǎo)及考核工作。

第二十一條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視醫(yī)院感染專(zhuān)業(yè)人員管理，按照規(guī)定督促專(zhuān)業(yè)人員投入足夠精力和時(shí)間從事醫(yī)院感染管理工作、參加相關(guān)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)及考核工作。

第八章 罰  則

第二十二條  衛(wèi)生行政部門(mén)未按照本辦法的規(guī)定組織實(shí)施并履行監(jiān)督管理，予以通報(bào)批評(píng)。

第二十三條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本辦法，有如下行為之一者，由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)責(zé)令整改，逾期不改的，予以通報(bào)批評(píng)。

（一）未按要求設(shè)置醫(yī)院感染管理部門(mén)的；

（二）頻繁更換感染管理部門(mén)負(fù)責(zé)人的；

（三）限制醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的。

第二十四條  醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員未能按照要求參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，考核連續(xù)兩次不合格的，作降級(jí)處理或年度考核不合格。

第九章 附  則

第二十五條  本辦法由省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)解釋。

第二十六條  本辦法自2011年1月1日起施行。