國務(wù)院事故調(diào)查組

2023 年 10 月

1

目

錄

一、事故基本情況 ..................................... 2

（一）事故單位情況 ............................... 2

（二）相關(guān)單位情況 ............................... 6

（三）事發(fā)醫(yī)院 ICU 改造工程情況 ................... 7

（四）事故發(fā)生經(jīng)過 ............................... 8

（五）事故現(xiàn)場情況 ............................... 9

（六）事故應(yīng)急處置及評估情況 .................... 11

二、事故直接原因 .................................... 13

（一）原因分析 .................................. 14

（二）事故相關(guān)檢測鑒定及實驗情況 ................ 15

（三）其他可能因素排除 .......................... 16

三、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題 ...................... 16

（一）有關(guān)企業(yè) .................................. 16

（二）衛(wèi)生健康部門 .............................. 21

（三）住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門 .......................... 23

（四）消防部門 .................................. 24

（五）規(guī)劃和自然資源部門 ........................ 26

（六）豐臺區(qū)應(yīng)急辦 .............................. 26

（七）地方黨委政府 .............................. 26

四、對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議 .............. 28

（一）司法機(jī)關(guān)已采取強(qiáng)制措施的人員 .............. 28

2

（二）有關(guān)公職人員 .............................. 29

（三）事故涉及有關(guān)單位和人員的行政處罰 .......... 29

（四）其他方面 .................................. 30

五、事故主要教訓(xùn) .................................... 30

（一）防范化解重大風(fēng)險意識薄弱 .................. 30

（二）醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)行政審批和安全管理不嚴(yán)格 ...... 31

（三）建設(shè)工程規(guī)劃、施工安全監(jiān)管存在短板漏洞 .... 32

（四）消防監(jiān)督檢查和專項整治不深入 .............. 32

（五）初期應(yīng)急處置能力不足 ...................... 33

六、事故整改和防范措施建議 .......................... 34

（一）切實扛起防范化解重大風(fēng)險政治責(zé)任 .......... 34

（二）著力補(bǔ)齊醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)安全管理短板 .......... 35

（三）堅決堵塞建設(shè)工程安全監(jiān)督管理漏洞 .......... 35

（四）全面織牢織密消防安全風(fēng)險防控網(wǎng) ............ 36

（五）加快提升基層一線應(yīng)急處置能力和水平 ........ 37

1

2023 年 4 月 18 日 12 時 50 分，北京市豐臺區(qū)靛廠新村 291

號北京長峰醫(yī)院發(fā)生重大火災(zāi)事故，造成 29 人死亡、42 人受傷，

直接經(jīng)濟(jì)損失 3831.82 萬元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視。習(xí)近平總書記立即

作出重要指示，要求全力救治受傷人員，妥善做好遇難者善后和

家屬安撫工作，并盡快查明火災(zāi)事故原因，依法嚴(yán)肅追究責(zé)任。

強(qiáng)調(diào)各地區(qū)和有關(guān)部門要時刻繃緊安全生產(chǎn)這根弦，切實把安全

生產(chǎn)責(zé)任落到實處，加強(qiáng)安全管理，徹底排查各種風(fēng)險隱患，堅

決防范遏制重大安全事故發(fā)生。李強(qiáng)總理等領(lǐng)導(dǎo)同志作出重要批

示，對善后處置、事故調(diào)查、專項整治等工作提出明確要求。北

京市立即組織搶險救援、傷員救治和善后處置等工作。應(yīng)急管理

部、住房城鄉(xiāng)建設(shè)部、國家衛(wèi)生健康委、國家消防救援局等部門

立即調(diào)度部署，并派工作組趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急處置工作。

4 月 21 日，北京市人民政府成立事故調(diào)查組開展調(diào)查工作,

國務(wù)院安委會對該起事故查處實行掛牌督辦。鑒于該起事故性質(zhì)

嚴(yán)重、影響惡劣，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，成立

由應(yīng)急管理部牽頭，公安部、住房城鄉(xiāng)建設(shè)部、國家衛(wèi)生健康委、

國家消防救援局、全國總工會和北京市人民政府參加的國務(wù)院北

京豐臺長峰醫(yī)院“4·18”火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查

組），在北京市前期工作基礎(chǔ)上，對該起事故進(jìn)行提格調(diào)查。同

時，邀請中央紀(jì)委國家監(jiān)委開展相關(guān)審查調(diào)查工作。

事故調(diào)查組認(rèn)真貫徹落實習(xí)近平總書記重要指示批示精神

2

和黨中央、國務(wù)院決策部署，按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事

求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查

取證、視頻分析、檢測鑒定、模擬實驗、專家論證等，查清了事

故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失和有關(guān)單位情況，

查明了地方黨委政府、有關(guān)部門和單位存在的問題和責(zé)任，總結(jié)

分析了事故主要教訓(xùn)，提出了整改和防范措施建議。

調(diào)查認(rèn)定，北京豐臺長峰醫(yī)院“4·18”火災(zāi)事故是一起因

事發(fā)醫(yī)院違法違規(guī)實施改造工程、施工安全管理不力、日常管理

混亂、火災(zāi)隱患長期存在，施工單位違規(guī)作業(yè)、現(xiàn)場安全管理缺

失，加之應(yīng)急處置不力，地方黨委政府和有關(guān)部門職責(zé)不落實而

導(dǎo)致的重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故單位情況

1.北京長峰醫(yī)院

現(xiàn)法定代表人汪文杰，主要負(fù)責(zé)人汪接兵，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)

許可證》登記號 006982110106610119，證件有效期限自 2019 年

3 月 20 日至 2034 年 3 月 31 日，設(shè)有外科、內(nèi)科、腫瘤科等科

室；登記床位數(shù) 150 張，實有床位數(shù) 340 張；注冊衛(wèi)生技術(shù)人員

236 名，其中護(hù)士 124 名。

北京長峰醫(yī)院前身是北京市海淀區(qū)長峰醫(yī)院，成立于 1992

年 8 月。2003 年 3 月，醫(yī)院名稱變更為北京豐臺長峰醫(yī)院，登

記床位數(shù) 60 張。2003 年 9 月，取得《民辦非企業(yè)單位登記證書》，

3

法定代表人為汪文杰。2007 年 2 月，汪文杰獲得并持有該醫(yī)院

95%的股權(quán)。2008 年 2 月，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中法定代表

人變更為汪文杰。2014 年 6 月，核定為二級綜合醫(yī)院，登記床

位數(shù)增至 150 張。2015 年 10 月，經(jīng)營性質(zhì)變更為營利性，《醫(yī)

療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中醫(yī)院名稱變更為北京長峰醫(yī)院。

2.北京長峰醫(yī)院股份有限公司（以下簡稱長峰醫(yī)院公司）

成立于 2009 年 12 月?，F(xiàn)法定代表人、實際控制人均為汪文

杰，統(tǒng)一社會信用代碼為 911101066976941872，經(jīng)營范圍包含

醫(yī)院管理（不含診療活動）、健康管理及需要審批的診療活動等。

2015 年 10 月，北京長峰醫(yī)院劃入長峰醫(yī)院公司。2017 年 3 月，

長峰醫(yī)院公司在全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)掛牌。截至事發(fā)時，

該公司共管理包括北京長峰醫(yī)院在內(nèi)的 18 家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

3.醫(yī)院建筑情況

北京長峰醫(yī)院主體建筑為東門診住院樓（以下簡稱東樓）及

南配樓、西門診住院樓（以下簡稱西樓），東、西樓七層之間建

有連廊，南側(cè)另有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、CT 室、核磁共振室、氧氣房、

配電室等建筑。起火建筑為東樓及南配樓。

（1）起火建筑基本情況

東樓主體自東向西呈“

”型，東西長 55.3 米，南北寬 18.8

米，高 23.7 米，建筑面積 5726.42 平方米，分東區(qū)、西區(qū)兩部

分，兩區(qū)層高不一致，通過斜坡通道連接。東區(qū)地上六層（樓層

標(biāo)號為一、二、三、五、七、八），每層設(shè)有一條通道（長 21.7

4

米、寬 1.4 米，以下簡稱北通道）；西區(qū)地下一層、地上八層（樓

層標(biāo)號為一、二、三、五、六、七、八、九），每層設(shè)有一條通

道（長 38.6 米、寬 1.4 米，以下簡稱南通道）；南北通道通過

樓層中部樓梯間連通。（見圖 1、圖 2）

圖 1 起火建筑結(jié)構(gòu)示意圖（北向南）

圖 2 起火建筑剖面示意圖（南向北）

南配樓共三層，建筑面積 999.33 平方米。南配樓一層與東

5

樓東區(qū)一層相互貫通為門診區(qū)，二層為 PCR 實驗室（基因擴(kuò)增實

驗室），三層通過無障礙坡道與東樓西區(qū)五層、六層和東區(qū)五層

連通，為 ICU（重癥加強(qiáng)護(hù)理病房）改造工程施工現(xiàn)場。（見圖 3）

圖 3 起火建筑東樓西區(qū)五層、東區(qū)三層及南配樓三層 ICU 剖面圖

（2）起火建筑租賃及消防審核驗收情況

2012 年 4 月，長峰醫(yī)院公司租賃東樓及院落，按照合同約

定負(fù)責(zé)租賃區(qū)域內(nèi)的治安消防等工作，實際由北京長峰醫(yī)院使

用。

2012 年 6 月，東樓內(nèi)部裝修工程通過原豐臺區(qū)公安消防支

隊消防設(shè)計審核

[1]，11 月通過原豐臺區(qū)公安消防支隊消防驗收

[2]。

（3）起火建筑消防安全情況

北京長峰醫(yī)院消防控制室設(shè)置在東樓一層。東樓通道墻面裝

[1]《北京市豐臺區(qū)公安消防支隊建設(shè)工程消防設(shè)計審核意見書》（京豐公消審〔2012〕第 0122 號），審核結(jié)論

為合格。

[2]《北京市豐臺區(qū)公安消防支隊建設(shè)工程消防驗收意見書》（京豐公消驗〔2012〕第 211 號），驗收結(jié)論為合格。

6

修采用大芯板

[3]（刷防火涂料），樓內(nèi)設(shè)有火災(zāi)自動報警系統(tǒng)、

自動噴水滅火系統(tǒng)、室內(nèi)消火栓系統(tǒng)。消防用電設(shè)備未采用專用

的供電回路。

2021 年至 2023 年，長峰醫(yī)院公司委托第三方消防技術(shù)服務(wù)

機(jī)構(gòu)對北京長峰醫(yī)院東樓消防設(shè)施進(jìn)行 3 次年度檢測，結(jié)論均為

不合格。其中，2023 年檢測報告由第三方消防技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)上

傳至“北京市消防技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理系統(tǒng)”，顯示“消防應(yīng)

急照明和疏散指示系統(tǒng)、消防給水、消火栓系統(tǒng)、自動噴水滅火

系統(tǒng)、火災(zāi)自動報警系統(tǒng)等存在不合格項，綜合結(jié)論為不合格”。

（二）相關(guān)單位情況

1.中源信誠（北京）建筑裝飾有限公司（以下簡稱中源信誠

公司）

成立于 2021 年 3 月?，F(xiàn)法定代表人王偉峰，統(tǒng)一社會信用

代碼 91110109MA020N0E6X，經(jīng)營范圍包含施工總承包、專業(yè)承

包、工程勘察、工程設(shè)計等。持有建筑施工安全生產(chǎn)許可證，具

有防水防腐保溫工程專業(yè)承包二級、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包

二級等資質(zhì)。

2.北京宏玉浩祥科技有限公司（以下簡稱宏玉浩祥公司）

成立于 2009 年 8 月。現(xiàn)法定代表人王偉峰，統(tǒng)一社會信用

代碼 91110106693246635P，經(jīng)營范圍包含住宅室內(nèi)裝飾裝修、

建設(shè)工程施工、建設(shè)工程勘察、建設(shè)工程設(shè)計等。該公司無建筑

[3]大芯板：俗稱細(xì)木工板，是具有實木板芯的膠合板。

7

業(yè)企業(yè)資質(zhì)和建筑施工安全生產(chǎn)許可證。

3.山東淞泰醫(yī)用工程有限公司（以下簡稱淞泰公司）

成立于 2015 年 7 月。現(xiàn)法定代表人孫嘉政，統(tǒng)一社會信用

代碼 913711023490967892，經(jīng)營范圍包含醫(yī)療器械銷售、普通

機(jī)械設(shè)備安裝服務(wù)等。

（三）事發(fā)醫(yī)院 ICU 改造工程情況

1.工程發(fā)包承包情況

2022 年 12 月，長峰醫(yī)院公司決定在北京長峰醫(yī)院建設(shè) ICU。

2023 年 3 月，長峰醫(yī)院公司與中源信誠公司簽訂 ICU 改造工程

施工合同,合同金額 145 萬元（含稅），合同施工面積 383 平方米。

2.凈化工程及吊橋設(shè)備安裝分包情況

2023 年 3 月 23 日，王偉峰未經(jīng)長峰醫(yī)院公司認(rèn)可，以宏玉

浩祥公司名義將北京長峰醫(yī)院 ICU 凈化工程及吊橋設(shè)備安裝分

包給陳光輝。陳光輝以淞泰公司名義與宏玉浩祥公司簽訂合同

（合同簽名處為陳光輝）。淞泰公司未參與實際施工，將收取的

工程款全部轉(zhuǎn)至陳光輝個人賬戶。

陳光輝將凈化工程款轉(zhuǎn)給姜冬春，由姜冬春組織工人施工。

3.自流平地面施工分包情況

2023 年 3 月 25 日，王偉峰將自流平地面施工以包工包料形

式分包給程福君并支付工程款；程福君組織工人施工。4 月 17

日、18 日，程福君分兩次從北京硬實建筑建材科技有限公司

[4]

[4]北京硬實建筑建材科技有限公司，成立于 2015 年 12 月，法定代表人易以鵬，統(tǒng)一社會信用代碼為

91110112MA0029HQ36，經(jīng)營范圍包含委托加工水泥砂漿、油漆（不含危險化學(xué)品）、涂料、干混砂漿，銷售建筑

材料、金屬材料、化工產(chǎn)品（不含危險化學(xué)品）等。

8

購買環(huán)氧樹脂底涂材料共 12 組

[5]。（見圖 4）

圖4 事發(fā)醫(yī)院ICU改造工程發(fā)包分包關(guān)系圖

（四）事故發(fā)生經(jīng)過

2023 年 4 月 17 日，凈化門安裝作業(yè)人員馮大文、韓勇敢、

梁升飛到達(dá)施工現(xiàn)場安裝凈化門；中源信誠公司員工張偉鵬通知

自流平地面作業(yè)人員于 4 月 18 日進(jìn)場施工。

4 月 18 日 7 時 04 分，自流平地面作業(yè)人員孫啟學(xué)、李志高、

宋守業(yè)到達(dá)施工現(xiàn)場。7 時 21 分，凈化門安裝作業(yè)人員馮大文

等 3 人返回施工現(xiàn)場繼續(xù)安裝凈化門。9 時 19 分，孫啟學(xué)等 3

人將環(huán)氧樹脂底涂材料的主劑及固化劑混合后開始用掃帚涂刷

地面。12 時 23 分許，李志高將殘留的環(huán)氧樹脂底涂材料掃出 ICU

西北門口外。12 時 33 分，孫啟學(xué)等 3 人完成作業(yè)離場。12 時

47 分，韓勇敢使用角磨機(jī)切割修整金屬凈化板墻板，梁升飛安

[5]環(huán)氧樹脂底涂材料：該材料用于地面基層處理，每組包括 1 桶 A 劑和 1 桶 B 劑，A 劑為主劑 15kg/桶，B 劑為

固化劑 5kg/桶，使用時將 A 劑和 B 劑按 3:1 的比例混合。

9

裝門框，未辦理動火審批手續(xù)，無動火監(jiān)護(hù)人進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護(hù)

[6]。

12 時 50 分，施工現(xiàn)場發(fā)生爆燃形成 3 處火點，梁升飛等 3

人相繼跑出。12 時 50 分至 12 時 53 分，梁升飛兩次返回現(xiàn)場使

用滅火器撲滅了兩處火點，隨后關(guān)閉角磨機(jī)并離開，但未發(fā)現(xiàn)西

北門外坡道下方堆放的可燃物起火。

監(jiān)控視頻顯示，12 時 50 分，坡道下方可燃物燃燒產(chǎn)生的高

溫?zé)煔馔ㄟ^坡道進(jìn)入北通道五層、南通道六層并水平蔓延。12

時 56 分許，坡道下方明火相繼引燃坡道附近及北通道五層、南

通道六層墻面木質(zhì)裝修材料，并產(chǎn)生高溫?zé)煔狻Ｖ?，北通道?/p>

層煙氣沿東側(cè)樓梯間蔓延至北通道七層、八層；南通道六層煙氣

通過管道豎井和西側(cè)樓梯間蔓延至南通道七層、八層。

（五）事故現(xiàn)場情況

經(jīng)現(xiàn)場勘驗，ICU 改造工程施工現(xiàn)場通風(fēng)不暢，凈化板外覆

塑料膜均有受高溫作用熔化收縮現(xiàn)象，西北門附近凈化板過火嚴(yán)

重，房間內(nèi)用于涂刷的掃帚表面炭化。施工現(xiàn)場內(nèi)部門框上有切

割痕跡，附近地面發(fā)現(xiàn)一把連接移動插座的角磨機(jī)，移動插座電

源引自西北門外臨時配電箱。配電箱底部有紙箱燃燒殘片，坡道

下方堆放的可燃物燃燒充分，坡道金屬構(gòu)件變形變色嚴(yán)重，呈現(xiàn)

出火勢由此處向外蔓延的特征。（見圖 5、圖 6）

[6]《建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全技術(shù)規(guī)范》（GB50720-2011）6.3.1 施工現(xiàn)場用火應(yīng)符合下列規(guī)定：1 動火作業(yè)

應(yīng)辦理動火許可證；動火許可證的簽發(fā)人收到動火申請后，應(yīng)前往現(xiàn)場查驗并確認(rèn)動火作業(yè)的防火措施落實后，

再簽發(fā)動火許可證。6 焊接、切割、烘烤或加熱等動火作業(yè)應(yīng)配備滅火器材，并應(yīng)設(shè)置動火監(jiān)護(hù)人進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，

每個動火作業(yè)點均應(yīng)設(shè)置 1 個監(jiān)護(hù)人。

10

圖 5

坡道下方可燃物、墻面木質(zhì)裝

修被燒毀（由東向西）

圖 6

配電箱底部可燃物被燒毀

（由西向東）

圖 7

北通道五層墻面過火情況

（由東向西）

圖 8

南通道六層墻面過火情況

（由東向西）

東樓北通道五層、南通道六層墻面木質(zhì)裝修材料整體過火，

吊頂輕鋼龍骨變形、石膏板全部脫落；南通道六層內(nèi)部分房間和

管道豎井觀察口木門過火、破損嚴(yán)重。（見圖 7、圖 8）

南通道七、八層部分管道豎井內(nèi)未作防火封堵處理，煙熏痕

跡較重。南通道六層西側(cè)樓梯間防火門上方石膏板隔墻被燒穿。

11

東樓自動噴水滅火系統(tǒng)部分噴頭的玻璃球受熱膨脹破裂

[7]，破裂

后噴頭均未灑水噴淋。

（六）事故應(yīng)急處置及評估情況

1.事故信息接報情況

4 月 18 日 12 時 57 分，北京市消防救援總隊 119 指揮中心

接北京長峰醫(yī)院東樓五層病房患者報警，先后調(diào)派 9 個消防救援

站 30 輛消防車、180 名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場處置。13 時 19 分，北京

市消防救援總隊向北京市應(yīng)急辦電話報告火災(zāi)初步情況。

15時許，北京市衛(wèi)生健康委向北京市委辦公廳、市政府辦公

廳和市應(yīng)急辦電話報告，人員傷亡及救治情況由豐臺區(qū)委、區(qū)政

府統(tǒng)一上報。

15時19分、17時許，豐臺區(qū)衛(wèi)生健康委工作人員獲悉有人員

無生命體征情況后兩次通過非正式渠道（微信）向在現(xiàn)場的豐臺

區(qū)政府辦公室有關(guān)負(fù)責(zé)人報告。豐臺區(qū)政府辦公室有關(guān)負(fù)責(zé)人未

將相關(guān)信息向豐臺區(qū)政府有關(guān)負(fù)責(zé)人報告。

17 時許，北京市成立現(xiàn)場工作專班，負(fù)責(zé)匯總統(tǒng)計人員傷

亡及救治情況。19 時 44 分，北京市現(xiàn)場工作專班向北京市委辦

公廳通報，21 人經(jīng)轉(zhuǎn)院救治無效死亡。

21 時 24 分、21 時 30 分，北京市衛(wèi)生健康委先后向北京市

委辦公廳、市政府辦公廳和市應(yīng)急辦報告，29 人經(jīng)轉(zhuǎn)院救治無

效死亡。

[7]《自動噴水滅火系統(tǒng)第 1 部分：灑水噴頭》（GB5135.1-2003）4.2.2：玻璃球噴頭 通過玻璃球內(nèi)充裝的液體

受熱膨脹使玻璃球爆破而開啟的噴頭。

12

2.事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

（1）事故單位初期處置情況

12 時 50 分，北京長峰醫(yī)院東樓感煙探測器發(fā)出報警信號，

消防控制室值班員李長虹未報警。隨后，李長虹及 1 名后勤維修

人員試圖進(jìn)入施工現(xiàn)場處置但未成功。13 時 05 分，醫(yī)院副院長

汪麗指派 1 名電工拉閘斷電（臨時斷電導(dǎo)致供氧停止。15 時 18

分，醫(yī)院總務(wù)科主任王朝陽手動恢復(fù)供氧操作），因醫(yī)院消防用

電設(shè)備無專用供電回路導(dǎo)致消防用電同時被切斷，約 2 分鐘后該

電工重新合閘供電。

12 時 50 分至 13 時 05 分，醫(yī)院火災(zāi)自動報警聯(lián)動控制器共

收到東樓反饋信號 132 個，但火災(zāi)聲光警報器、噴淋泵、消火栓

泵未自動啟動。13 時 18 分，醫(yī)院值班人員到泵房手動啟動噴淋

泵和消火栓泵，但自動噴水滅火系統(tǒng)和消火栓系統(tǒng)管網(wǎng)無水，未

撲滅初期火災(zāi)。

（2）應(yīng)急救援、醫(yī)療救治和善后情況

13 時 03 分，第一批消防救援力量到達(dá)現(xiàn)場；13 時 33 分，

現(xiàn)場明火被撲滅。各相關(guān)部門和單位密切協(xié)同配合，共營救轉(zhuǎn)移

患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員 142 人。

事故發(fā)生后，北京市共派出 29 輛救護(hù)車、300 余人次參與

醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)工作，累計轉(zhuǎn)運(yùn)救治 71 人至 8 家收治醫(yī)院。期間，北

京市組織多學(xué)科專家對危重、重癥患者進(jìn)行會診，按照“一人一

策一專班”實施救治，并成立善后處置專班，對死亡人員家屬和

13

受傷人員積極開展安撫和心理疏導(dǎo)。

3.事故應(yīng)急處置評估

北京市工作專班、豐臺區(qū)現(xiàn)場指揮部統(tǒng)籌開展事故處置，應(yīng)

急管理、消防、衛(wèi)生健康、公安等部門和屬地街道辦事處迅速響

應(yīng)，全力開展應(yīng)急救援、醫(yī)療救治、交通疏導(dǎo)和現(xiàn)場秩序維護(hù)等

工作。期間，消防救援力量快速組織滅火、搭建救生通道、展開

人員搜救；醫(yī)療救治力量迅速趕赴事故現(xiàn)場開展傷員轉(zhuǎn)運(yùn)救治工

作，8 家收治醫(yī)院開設(shè)緊急醫(yī)療救治綠色通道，集中精銳專家力

量，全力搶救傷員。

調(diào)查評估認(rèn)為，事故應(yīng)急處置仍存在一些問題。事故單位應(yīng)

急準(zhǔn)備不足、應(yīng)急處置不力；屬地政府及相關(guān)部門信息報告不規(guī)

范，部門之間信息不暢通；特別是豐臺區(qū)委、區(qū)政府及區(qū)衛(wèi)生健

康委履行信息報告主體責(zé)任不力，對事故人員傷亡情況統(tǒng)計滯

后、報告遲緩，有關(guān)負(fù)責(zé)人在獲悉有人員無生命體征后，未及時

報告，未有效處置。

二、事故直接原因

通過視頻分析、現(xiàn)場勘驗、檢測鑒定及模擬實驗分析，認(rèn)定

事故直接原因是：北京長峰醫(yī)院改造工程施工現(xiàn)場，施工單位違

規(guī)進(jìn)行自流平地面施工和門框安裝切割交叉作業(yè)，環(huán)氧樹脂底涂

材料中的易燃易爆成分揮發(fā)、形成爆炸性氣體混合物，遇角磨機(jī)

切割金屬凈化板產(chǎn)生的火花發(fā)生爆燃；引燃現(xiàn)場附近可燃物，產(chǎn)

生的明火及高溫?zé)煔庖紭莾?nèi)木質(zhì)裝修材料，部分防火分隔未發(fā)

14

揮作用，固定消防設(shè)施失效，致使火勢擴(kuò)大、大量煙氣蔓延；加

之初期處置不力，未能有效組織高樓層患者疏散轉(zhuǎn)移，造成重大

人員傷亡。

（一）原因分析

1.起火原因分析

一是北京長峰醫(yī)院南配樓三層 ICU 改造工程施工現(xiàn)場，作業(yè)

人員開展自流平地面施工和凈化門門框安裝切割動火時，違規(guī)交

叉作業(yè)。二是自流平地面施工涂刷的環(huán)氧樹脂底涂材料中易燃易

爆成分揮發(fā)，加之現(xiàn)場未保持有效通風(fēng)，形成爆炸性氣體混合物，

且濃度達(dá)到爆炸下限。三是角磨機(jī)切割金屬凈化板產(chǎn)生的火花，

遇爆炸性氣體混合物引起爆燃，并引燃西北門外坡道下方堆放的

可燃物。

2.火災(zāi)蔓延原因分析

一是爆燃發(fā)生后，作業(yè)人員未將現(xiàn)場形成的多處火點全部撲

滅，且未第一時間報警；事發(fā)醫(yī)院工作人員發(fā)現(xiàn)火情后也未第一

時間報警，未有效組織初期火災(zāi)撲救；固定消防設(shè)施失效，自動

噴水滅火系統(tǒng)和消火栓系統(tǒng)管網(wǎng)無水，未能有效控制火勢。二是

坡道和醫(yī)院通道墻面采用木質(zhì)裝修材料、施工區(qū)域與非施工區(qū)域

未按規(guī)定采用不燃材料進(jìn)行防火分隔，導(dǎo)致明火蔓延至東樓主體

建筑內(nèi)。三是部分管道豎井未進(jìn)行防火封堵且未設(shè)置防火門；部

分樓梯間防火門閉門器損壞，無法正常關(guān)閉，北通道五層?xùn)|側(cè)樓

梯間常閉式防火門未保持關(guān)閉狀態(tài)；南通道六層西側(cè)樓梯間防火

15

門上方石膏板隔墻被燒穿，導(dǎo)致煙氣蔓延擴(kuò)散。

3.人員傷亡原因分析

未能及時轉(zhuǎn)移疏散、吸入含一氧化碳的煙氣是造成大量人員

傷亡的主要原因。一是火災(zāi)初期事發(fā)醫(yī)院未啟動應(yīng)急預(yù)案，未有

效組織疏散轉(zhuǎn)移被困人員。二是病區(qū)設(shè)置不合理，事發(fā)醫(yī)院將行

動不能自理或行動不便的患者集中安置在七層、八層等高樓層，

大部分患者無自主逃生能力。三是危重病患者移動難度大，樓內(nèi)

通道狹窄、轉(zhuǎn)移條件差，救援轉(zhuǎn)移困難。

（二）事故相關(guān)檢測鑒定及實驗情況

1.檢測鑒定情況

在施工現(xiàn)場水泥地面提取的樣品中，均檢出環(huán)氧樹脂底涂材

料成分。經(jīng)應(yīng)急管理部天津消防研究所、國家阻燃材料與制品質(zhì)

量檢驗檢測中心、北京市公安司法鑒定中心檢測鑒定：環(huán)氧樹脂

底涂材料主劑和固化劑中均檢出二甲氧基甲烷、甲苯、二甲苯等

揮發(fā)性物質(zhì)，揮發(fā)性有機(jī)化合物含量為 394.2 克/升，混合物的

引燃溫度為 265℃、爆炸下限為 3.8%，具有易燃易爆特性。經(jīng)上

?；ぴ簷z測有限公司檢測鑒定，環(huán)氧樹脂底涂材料主劑為《危

險化學(xué)品目錄（2015 版）》中的危險化學(xué)品，序號為 2828；環(huán)

氧樹脂底涂材料固化劑建議按列入《危險化學(xué)品目錄（2015 版）》

中的危險化學(xué)品進(jìn)行管理，序號為 2828。

2.模擬實驗情況

經(jīng)應(yīng)急管理部天津消防研究所現(xiàn)場測試，角磨機(jī)切割金屬凈

16

化板產(chǎn)生的火花溫度可達(dá)到 726℃，高于環(huán)氧樹脂底涂材料揮發(fā)

物的引燃溫度。經(jīng)國家阻燃材料與制品質(zhì)量檢驗檢測中心測試，

角磨機(jī)切割金屬凈化板產(chǎn)生的高溫火花，可引起環(huán)氧樹脂底涂材

料中易燃易爆揮發(fā)物與空氣混合形成的爆炸性氣體混合物爆燃。

應(yīng)急管理部天津消防研究所根據(jù)施工現(xiàn)場面積、高度、環(huán)氧

樹脂底涂材料實際用量模擬計算，當(dāng)環(huán)氧樹脂底涂材料揮發(fā) 211

分鐘（與施工時長一致）時，高度在 95 厘米和 185 厘米處（事

發(fā)時金屬凈化板切割作業(yè)高度范圍）的氣體濃度分別為 4.0%和

3.8%，達(dá)到爆炸下限。

（三）其他可能因素排除

經(jīng)公安機(jī)關(guān)偵查，排除人為放火嫌疑。未發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場角磨

機(jī)電機(jī)及電源線、移動插座電源線電氣故障痕跡，排除電氣故障

引發(fā)火災(zāi)的可能。施工現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)香煙、打火機(jī)和煙頭，結(jié)合起

火前作業(yè)人員手機(jī)錄制視頻，排除吸煙引發(fā)火災(zāi)的可能。

三、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

（一）有關(guān)企業(yè)

1.長峰醫(yī)院公司

（1）不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定。北京長峰醫(yī)院床位數(shù)量增

加后未按規(guī)定

[8][9]向豐臺區(qū)衛(wèi)生健康委申請辦理變更登記；每床

[8]《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》（國務(wù)院令第 149 號，2022 年修訂）第十九條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變名稱、場所、主要負(fù)責(zé)

人、診療科目、床位，必須向原登記機(jī)關(guān)辦理變更登記或者向原備案機(jī)關(guān)備案。

[9]《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》（衛(wèi)生部令第 35 號，2017 年修訂）第三十條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱、地址、法

定代表人或者主要負(fù)責(zé)人、所有制形式、服務(wù)對象、服務(wù)方式、注冊資金（資本）、診療科目、床位（牙椅）的，

必須向登記機(jī)關(guān)申請辦理變更登記，并提交下列材料：（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人簽署的《醫(yī)療

機(jī)構(gòu)申請變更登記注冊書》；（二）申請變更登記的原因和理由；（三）登記機(jī)關(guān)規(guī)定提交的其他材料。

17

衛(wèi)生技術(shù)人員配比、護(hù)士配比均不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試

行）》有關(guān)規(guī)定

[10]。住院部公共走道寬僅有 1.4 米，不滿足規(guī)范

要求

[11]。

（2）未履行建筑施工法定義務(wù)。2017 年以來北京長峰醫(yī)院

陸續(xù)進(jìn)行維修、施工改造的 51 個項目（含 ICU 改造工程）中，

需要辦理相關(guān)手續(xù)的38 個項目（含ICU 改造工程）均未按規(guī)定

[12][13][14]

向住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門申請辦理施工許可或向街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)申請辦理

開工登記手續(xù)，其中部分項目也未按規(guī)定

[15][16]向消防、住房城鄉(xiāng)

建設(shè)部門申請消防設(shè)計審查驗收。

（3）未落實施工現(xiàn)場安全管理職責(zé)。長峰醫(yī)院公司將工程

發(fā)包給中源信誠公司后，在未聘用工程監(jiān)理的情況下，未發(fā)現(xiàn)并

[10]《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔1994〕30 號）第一部分醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)：二級綜合醫(yī)院，……；每

床至少配備 0.88 名衛(wèi)生技術(shù)人員；每床至少配備 0.4 名護(hù)士；……每床建筑面積不少于 45 平方米。經(jīng)核算，事

發(fā)醫(yī)院每床配備衛(wèi)生技術(shù)人員 0.69 名，護(hù)士 0.36 名。

[11]《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》（JGJ49-88）3.1.7：（建筑設(shè)計一般規(guī)定）通行推床的室內(nèi)走道，凈寬不應(yīng)小于

2.10m。

[12]《中華人民共和國建筑法》（2019 年）第七條第一款：建筑工程開工前，建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定向

工程所在地縣級以上人民政府建設(shè)行政主管部門申請領(lǐng)取施工許可證。

[13]《建筑工程施工許可管理辦法》（住房城鄉(xiāng)建設(shè)部令第 18 號，2021 年修訂）第三條第一款：本辦法規(guī)定應(yīng)

當(dāng)申請領(lǐng)取施工許可證的建筑工程未取得施工許可證的，一律不得開工。

[14]《豐臺區(qū)無施工許可手續(xù)工程和零星作業(yè)安全管理暫行辦法（試行）》（豐建住發(fā)〔2019〕1 號）第七條第

一項：建設(shè)單位或個人對無施工許可手續(xù)工程和零星作業(yè)的安全生產(chǎn)負(fù)有以下責(zé)任：（一）開工前，建設(shè)單位或

個人應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照本辦法規(guī)定到街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）辦理開工登記手續(xù)，并自覺接受監(jiān)管單位的監(jiān)督管

理，不得拒絕、阻礙監(jiān)管單位按照規(guī)定進(jìn)行監(jiān)督和檢查。

[15]《建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定》（公安部令第 119 號，2012 年）：第十三條第五項：對具有下列情形之一的

人員密集場所，建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)向公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)申請消防設(shè)計審核，并在建設(shè)工程竣工后向出具消防設(shè)計審核

意見的公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)申請消防驗收：（五）建筑總面積大于一千平方米的托兒所、幼兒園的兒童用房，兒童

游樂廳等室內(nèi)兒童活動場所，養(yǎng)老院、福利院，醫(yī)院、療養(yǎng)院的病房樓，中小學(xué)校的教學(xué)樓、圖書館、食堂，學(xué)

校的集體宿舍，勞動密集型企業(yè)的員工集體宿舍。

[16]《建設(shè)工程消防設(shè)計審查驗收管理暫行規(guī)定》（住房城鄉(xiāng)建設(shè)部令第 51 號，2020 年）第十四條第五項：具

有下列情形之一的建設(shè)工程是特殊建設(shè)工程：（五）總建筑面積大于一千平方米的托兒所、幼兒園的兒童用房，

兒童游樂廳等室內(nèi)兒童活動場所，養(yǎng)老院、福利院，醫(yī)院、療養(yǎng)院的病房樓，中小學(xué)校的教學(xué)樓、圖書館、食堂，

學(xué)校的集體宿舍，勞動密集型企業(yè)的員工集體宿舍。第十五條 對特殊建設(shè)工程實行消防設(shè)計審查制度。特殊建設(shè)

工程的建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)向消防設(shè)計審查驗收主管部門申請消防設(shè)計審查，消防設(shè)計審查驗收主管部門依法對審查的

結(jié)果負(fù)責(zé)。特殊建設(shè)工程未經(jīng)消防設(shè)計審查或者審查不合格的，建設(shè)單位、施工單位不得施工。第二十六條

對

特殊建設(shè)工程實行消防驗收制度。特殊建設(shè)工程竣工驗收后，建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)向消防設(shè)計審查驗收主管部門申請消

防驗收；未經(jīng)消防驗收或者消防驗收不合格的，禁止投入使用。

18

制止現(xiàn)場交叉作業(yè)行為，未承擔(dān)工程監(jiān)理法定責(zé)任和義務(wù)

[17]；對

施工現(xiàn)場消防安全檢查不到位，未及時督促施工單位清理現(xiàn)場可

燃物；未對動用明火實行嚴(yán)格的消防安全管理

[18]，未及時發(fā)現(xiàn)施

工現(xiàn)場違規(guī)動火作業(yè)行為

[19]。

（4）未按規(guī)定履行消防安全主體責(zé)任。符合界定標(biāo)準(zhǔn)但未

進(jìn)行消防安全重點單位申報

[20]；未確定消防安全重點部位并實行

每日防火巡查

[21]，未及時消除火災(zāi)隱患；未按規(guī)定落實消防控制

室 24 小時雙人值班制度

[22]，值班人員證書未達(dá)到相應(yīng)資質(zhì)等級

[23]；未對消防設(shè)施、器材定期組織維修

[24]，未對建筑消防設(shè)施檢

測

[25]發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改，火災(zāi)自動報警系統(tǒng)、自動噴水滅火系

統(tǒng)、室內(nèi)消火栓系統(tǒng)未保持完好有效；部分管道豎井未進(jìn)行防火

[17]《北京市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會關(guān)于進(jìn)一步改善和優(yōu)化本市工程監(jiān)理工作的通知》（京建發(fā)〔2018〕186 號）

第四條：依法可以不實行工程建設(shè)監(jiān)理，實行自我管理模式的工程建設(shè)項目，建設(shè)單位應(yīng)承擔(dān)工程監(jiān)理的法定責(zé)

任和義務(wù)。市區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門應(yīng)加強(qiáng)對該類工程施工過程安全質(zhì)量的監(jiān)督執(zhí)法檢查。

[18]《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》（公安部令第 61 號，2002 年）第二十條：單位應(yīng)當(dāng)對

動用明火實行嚴(yán)格的消防安全管理。禁止在具有火災(zāi)、爆炸危險的場所使用明火。

[19]《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消防安全標(biāo)準(zhǔn)化管理規(guī)定（修訂）》（京衛(wèi)監(jiān)督字〔2019〕42 號）第十五條第三項：安全用火應(yīng)

符合下列規(guī)定：（三）嚴(yán)格切割、焊接、防水施工等明火作業(yè)管理，動火部門應(yīng)按照用火管理制度辦理審批手續(xù)，

并落實現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人，在確認(rèn)無火災(zāi)危險后方可施工。

[20]《公安部關(guān)于實施〈機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定〉有關(guān)問題的通知》（公通字〔2001〕

97 號）規(guī)定，住院床位在 50 張以上的醫(yī)院應(yīng)列入消防安全重點單位。

[21]《中華人民共和國消防法》（2021 年）第十六條第五項：機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)等單位應(yīng)當(dāng)履行下列消防

安全職責(zé)：（五）組織防火檢查，及時消除火災(zāi)隱患。第十七條第二款第二項、第三項：消防安全重點單位除應(yīng)

當(dāng)履行本法第十六條規(guī)定的職責(zé)外，還應(yīng)當(dāng)履行下列消防安全職責(zé)：（二）建立消防檔案，確定消防安全重點部

位，設(shè)置防火標(biāo)志，實行嚴(yán)格管理；（三）實行每日防火巡查，并建立巡查記錄。

[22]《消防控制室通用技術(shù)要求》（GB25506-2010）4.2.1：消防控制室管理應(yīng)符合下列要求：a) 應(yīng)實行每日 24

小時專人值班制度,每班不應(yīng)少于 2 人，值班人員應(yīng)持有消防控制室操作職業(yè)資格證書。

[23]《消防救援局關(guān)于貫徹實施國家職業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn)<消防設(shè)施操作員>的通知》（應(yīng)急消〔2019〕154 號）第二條：

持初級（五級）證書的人員可監(jiān)控、操作不具備聯(lián)動控制功能的區(qū)域火災(zāi)自動報警系統(tǒng)及其他消防設(shè)施；監(jiān)控、

操作設(shè)有聯(lián)動控制設(shè)備的消防控制室和從事消防設(shè)施檢測維修保養(yǎng)的人員，應(yīng)持中級（四級）及以上等級證書。

[24]《中華人民共和國消防法》（2021 年）第十六條第二項：機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)等單位應(yīng)當(dāng)履行下列消防

安全職責(zé)：（二）按照國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)配置消防設(shè)施、器材，設(shè)置消防安全標(biāo)志，并定期組織檢驗、維修，

確保完好有效。

[25]北京中泰億鑫消防技術(shù)有限公司《建筑消防設(shè)施檢測報告》（報告編碼：ZTYX(2023)XJ031404），對北京長

峰醫(yī)院股份有限公司 2023 年度檢測，綜合評定結(jié)論為不合格。

19

封堵且未設(shè)置丙級防火門

[26]，消防用電設(shè)備未采用專用的供電回

路

[27]，東樓西側(cè)封閉樓梯間無自然通風(fēng)

[28]。

（5）未按規(guī)定開展應(yīng)急準(zhǔn)備及應(yīng)急處置。滅火和應(yīng)急疏散

預(yù)案中，未針對無自理能力和行動不便的患者專門制定疏散、轉(zhuǎn)

移方案

[29]；未根據(jù)事故風(fēng)險特點，組織針對失能患者疏散等關(guān)鍵

環(huán)節(jié)的應(yīng)急演練，僅組織部分醫(yī)護(hù)人員開展模擬疏散演練

[30]；未

對每名員工定期開展消防安全培訓(xùn)

[31]；火災(zāi)發(fā)生后未第一時間報

警，未有效組織初期火災(zāi)撲救和人員疏散

[32][33][34]。

2.中源信誠公司

（1）施工現(xiàn)場安全管理缺失。未根據(jù)施工現(xiàn)場實際情況制

[26]《建筑設(shè)計防火規(guī)范》（GB50016-2006）7.2.9：電纜井、管道井、排煙道、排氣道、垃圾道等豎向管道井，

應(yīng)分別獨立設(shè)置；其井壁應(yīng)為耐火極限不低于 1.00h 的不燃燒體；井壁上的檢查門應(yīng)采用丙級防火門。

[27]《建筑設(shè)計防火規(guī)范》（GB50016-2006）11.1.4：消防用電設(shè)備應(yīng)采用專用的供電回路，當(dāng)生產(chǎn)、生活用電

被切斷時，應(yīng)仍能保證消防用電。其配電設(shè)備應(yīng)有明顯標(biāo)志。

[28]《建筑防煙排煙系統(tǒng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》（GB51251-2017）3.2.1：采用自然通風(fēng)方式的封閉樓梯間、防煙樓梯間，應(yīng)

在最高部位設(shè)置面積不小于 1.0m

2的可開啟外窗或開口；當(dāng)建筑高度大于 10m 時，尚應(yīng)在樓梯間的外墻上每 5 層內(nèi)

設(shè)置總面積不小于 2.0m

2的可開啟外窗或開口，且布置間隔不大于 3 層。

[29]《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)災(zāi)害事故防范和應(yīng)急處置指導(dǎo)意見》（衛(wèi)辦發(fā)〔2006〕16 號）第八條第一項、第二項：醫(yī)療

機(jī)構(gòu)在災(zāi)害事故應(yīng)急預(yù)案中，要專門制定醫(yī)院病區(qū)（包括急診、住院）人員疏散、轉(zhuǎn)移方案。方案內(nèi)容應(yīng)包括：

（一）災(zāi)害事故發(fā)生時，病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)立即按照本醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案規(guī)定的程序報告，并首先組織患者和現(xiàn)場人

員疏散和轉(zhuǎn)移。（二）對于能夠自主行動的患者、在他人協(xié)助下能夠行動的患者、不能自主行動或者由于病情嚴(yán)

重不能移動的患者，分別制定有針對性的疏散、轉(zhuǎn)移方案，并采取必要的防護(hù)、救護(hù)措施。

[30]《北京市消防條例》（2011 年）第十三條第四項：消防安全重點單位除應(yīng)當(dāng)遵守本條例第十二條規(guī)定外，還

應(yīng)當(dāng)履行下列消防安全職責(zé)：(四) 對職工進(jìn)行崗前消防安全培訓(xùn)，每年至少組織一次消防安全培訓(xùn)，每半年至少

組織一次有針對性的消防演練。

[31]《北京市消防條例》（2011 年）第四十八條：單位應(yīng)當(dāng)通過多種形式開展經(jīng)常性的消防安全宣傳教育。消防

安全重點單位對每名員工應(yīng)當(dāng)至少每年進(jìn)行一次消防安全培訓(xùn)。

[32]《中華人民共和國消防法》（2021 年）第四十四條：任何人發(fā)現(xiàn)火災(zāi)都應(yīng)當(dāng)立即報警。任何單位、個人都應(yīng)

當(dāng)無償為報警提供便利，不得阻攔報警。嚴(yán)禁謊報火警。人員密集場所發(fā)生火災(zāi)，該場所的現(xiàn)場工作人員應(yīng)當(dāng)立

即組織、引導(dǎo)在場人員疏散。任何單位發(fā)生火災(zāi)，必須立即組織力量撲救。

[33]《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》（公安部令第 61 號，2002 年）第二十四條第一款：單

位發(fā)生火災(zāi)時，應(yīng)當(dāng)立即實施滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案，務(wù)必做到及時報警,迅速撲救火災(zāi)，及時疏散人員。鄰近單位

應(yīng)當(dāng)給予支援。任何單位、人員都應(yīng)當(dāng)無償為報火警提供便利，不得阻攔報警。

[34]《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消防安全管理》（WS308-2019）4.7.3：確認(rèn)發(fā)生火災(zāi)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)立即啟動滅火和應(yīng)急疏散預(yù)

案，并同時開展下列工作：f）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)組織病人和現(xiàn)場人員疏散、轉(zhuǎn)移。4.7.7：發(fā)生火災(zāi)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按

下列要求開展應(yīng)急疏散：b）組織疏散小組，組織病人和現(xiàn)場人員疏散、轉(zhuǎn)移，對于能夠自主行動的病人，應(yīng)引導(dǎo)

其按確定的路線疏散；對于不能自主行動或者由于病情嚴(yán)重不能移動的病人，由醫(yī)務(wù)人員和救護(hù)組人員按既定方

案疏散轉(zhuǎn)移；在疏散、轉(zhuǎn)移過程中應(yīng)采取必要的防護(hù)、救護(hù)措施。

20

定施工方案，未對作業(yè)人員開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)

[35]，并進(jìn)行

針對性技術(shù)交底；未建立用火、用電管理制度并采取防火措施

[36]，

施工區(qū)和非施工區(qū)之間未進(jìn)行防火分隔，未配有專人值守

[37]；作

業(yè)人員在未辦理動火審批手續(xù)違規(guī)進(jìn)行明火作業(yè)、現(xiàn)場無人監(jiān)

護(hù)、未對現(xiàn)場可燃物進(jìn)行清理的情況下，使用角磨機(jī)進(jìn)行切割作

業(yè)

[38][39]；未針對易燃易爆物品制定防火安全措施，違規(guī)在作業(yè)場

所調(diào)料

[40]；環(huán)氧樹脂自流平地面施工與凈化門安裝交叉作業(yè)

[41]。

（2）未保持建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)許可條件

[42][43][44]。作為建筑裝

[35]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2021 年）第二十八條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)

教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗

位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)

合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

[36]《北京市建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全管理規(guī)定》（北京市人民政府第 84 號令，2001 年）第十二條：施工單

位應(yīng)當(dāng)建立健全用火管理制度。施工作業(yè)用火時，應(yīng)當(dāng)經(jīng)施工現(xiàn)場防火負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，領(lǐng)取用火證后，方可在

指定的地點、時間內(nèi)作業(yè)。施工現(xiàn)場內(nèi)禁止吸煙。第十三條：施工單位應(yīng)當(dāng)建立健全用電管理制度，并采取防火

措施。安裝電氣設(shè)備和進(jìn)行電焊、氣焊作業(yè)等，必須由經(jīng)培訓(xùn)合格的專業(yè)技術(shù)人員操作。

[37]《建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全技術(shù)規(guī)范》（GB50720-2011）4.3.3：既有建筑進(jìn)行擴(kuò)建、改建施工時，必須明

確劃分施工區(qū)和非施工區(qū)。施工區(qū)不得營業(yè)、使用和居住；非施工區(qū)繼續(xù)營業(yè)、使用和居住時，應(yīng)符合下列規(guī)定：

1 施工區(qū)和非施工區(qū)之間應(yīng)采用不開設(shè)門、窗、洞口的耐火極限不低于 3.0h 的不燃燒體隔墻進(jìn)行防火分隔。3 施

工區(qū)的消防安全應(yīng)配有專人值守，發(fā)生火情應(yīng)能立即處置。

[38]《中華人民共和國消防法》（2021 年）第二十一條第一款：禁止在具有火災(zāi)、爆炸危險的場所吸煙、使用明

火。因施工等特殊情況需要使用明火作業(yè)的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定事先辦理審批手續(xù)，采取相應(yīng)的消防安全措施；作業(yè)

人員應(yīng)當(dāng)遵守消防安全規(guī)定。

[39]《建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全技術(shù)規(guī)范》（GB50720-2011）6.3.1：施工現(xiàn)場用火應(yīng)符合下列規(guī)定：3 焊接、

切割、烘烤或加熱等動火作業(yè)前，應(yīng)對作業(yè)現(xiàn)場的可燃物進(jìn)行清理；作業(yè)現(xiàn)場及其附近無法移走的可燃物應(yīng)采用

不燃材料對其覆蓋或隔離。

[40]《北京市建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全管理規(guī)定》（北京市人民政府第 84 號令，2001 年）第十一條第二款：

施工中使用易燃易爆化學(xué)危險物品時，應(yīng)當(dāng)制訂防火安全措施；不得在作業(yè)場所分裝、調(diào)料；不得在建設(shè)工程內(nèi)

使用液化石油氣；使用后的廢棄易燃易爆化學(xué)危險物料應(yīng)當(dāng)及時清除。

[41]《自流平地面工程技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》（JGJ/T175-2018）7.1.2：樹脂自流平地面和樹脂水泥復(fù)合砂漿自流平地面施

工現(xiàn)場應(yīng)保持通風(fēng)，嚴(yán)禁煙火，不得進(jìn)行切割或電氣焊等操作，施工用材料應(yīng)遠(yuǎn)離熱源、火源。施工時，現(xiàn)場應(yīng)

避免被灰塵、飛蟲、雜物等沾污。7.3.2：樹脂自流平地面施工應(yīng)符合下列規(guī)定：1.現(xiàn)場應(yīng)封閉，嚴(yán)禁交叉作業(yè)。

[42]《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)》（建市〔2014〕159 號）23.2.2：（建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包二級資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)）（1）

建筑工程專業(yè)注冊建造師不少于 3 人。（3）持有崗位證書的施工現(xiàn)場管理人員不少于 10 人，……。（4）經(jīng)考核

或培訓(xùn)合格的木工、砌筑工、鑲貼工、油漆工、石作業(yè)工、水電工等專業(yè)技術(shù)工人不少于 15 人。

[43]《北京市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會關(guān)于做好建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)管理工作有關(guān)意見的通知》（京建法〔2015〕7 號）

（二十六）：除注冊執(zhí)業(yè)人員外，技術(shù)職稱人員、現(xiàn)場管理人員、技術(shù)工人證書上工作單位與申請單位可不一致，

但應(yīng)由申請單位繳納社保。

[44]《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)管理規(guī)定》（住房城鄉(xiāng)建設(shè)部令第 22 號，2018 年修訂）第二十八條第一款：取得建筑業(yè)

企業(yè)資質(zhì)證書的企業(yè)，應(yīng)當(dāng)保持資產(chǎn)、主要人員、技術(shù)裝備等方面滿足相應(yīng)建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)要求的條件。

21

修裝飾工程二級承包資質(zhì)公司，事發(fā)時僅有 1 名注冊建造師、6

名繳納社保人員；未按規(guī)定

[45][46]設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)并配備專

職安全生產(chǎn)管理人員。

3.淞泰公司

將營業(yè)執(zhí)照借給陳光輝，使其有條件承攬 ICU 凈化工程及吊

橋設(shè)備安裝，違反《中華人民共和國市場主體登記管理條例》有

關(guān)規(guī)定

[47]。

（二）衛(wèi)生健康部門

1.豐臺區(qū)衛(wèi)生健康委

未嚴(yán)格履行醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗管理職責(zé)

[48]，對北京長峰醫(yī)院未按

規(guī)定申請床位數(shù)變更登記、每床配備衛(wèi)生技術(shù)人員和護(hù)士數(shù)量不

滿足二級綜合醫(yī)院最低要求、住院部公共走道不滿足規(guī)范要求等

問題監(jiān)管不力。26 次變更登記僅能提供 19 次變更登記檔案卷，

且 13 次缺少申請辦理變更登記需提交的材料；18 次校驗僅能提

供 10 次校驗檔案卷，且 9 次缺少必備材料。2022 年年度校驗中，

委托專家組開展現(xiàn)場審查，未查驗東樓八層增加 2 間病房變更病

床問題，未發(fā)現(xiàn)注冊醫(yī)師變更情況，出具了校驗合格許可。北京

長峰醫(yī)院提交“增設(shè)重癥醫(yī)學(xué)科及批準(zhǔn)建設(shè)重癥加強(qiáng)護(hù)理病房”

[45]《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第 393 號，2003 年）第二十三條第一款：施工單位應(yīng)當(dāng)設(shè)立安全

生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備專職安全生產(chǎn)管理人員。

[46]《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置及專職安全生產(chǎn)管理人員配備辦法》（建質(zhì)〔2008〕91 號）第八條第

二項：建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)專職安全生產(chǎn)管理人員的配備應(yīng)滿足下列要求，并應(yīng)根據(jù)企業(yè)經(jīng)營規(guī)模、

設(shè)備管理和生產(chǎn)需要予以增加：（二）建筑施工專業(yè)承包資質(zhì)序列企業(yè)：一級資質(zhì)不少于 3 人；二級和二級以下

資質(zhì)企業(yè)不少于 2 人。

[47]《中華人民共和國市場主體登記管理條例》（國務(wù)院令第 746 號，2021 年）第三十七條第一款：任何單位和

個人不得偽造、涂改、出租、出借、轉(zhuǎn)讓營業(yè)執(zhí)照。

[48]1998 年 5 月 15 日至事發(fā)前，豐臺區(qū)衛(wèi)生行政主管部門共對北京長峰醫(yī)院校驗 18 次，校驗結(jié)果均為合格。最

近一次校驗時間為 2022 年 3 月 21 日，校驗批準(zhǔn)文號為豐衛(wèi)機(jī)校字〔2022〕1530 號。

22

的申請，在尚未獲批的情況下，行政審批科負(fù)責(zé)人即擅自口頭同

意其開工建設(shè)重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）。

未嚴(yán)格落實“管行業(yè)必須管安全”要求，對安全監(jiān)管工作重

視不夠，2022 年內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)調(diào)整時撤銷衛(wèi)生應(yīng)急辦公室（安全生

產(chǎn)科），將安全監(jiān)管職責(zé)轉(zhuǎn)移至后勤保障科，后勤保障科編制人

員長期不在該科室實際工作，安全監(jiān)管力量嚴(yán)重弱化；對醫(yī)療機(jī)

構(gòu)日常安全監(jiān)管存在漏洞，未督促指導(dǎo)北京長峰醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消防安全管理九項規(guī)定》要求及時消除火災(zāi)隱患，未

履行對北京長峰醫(yī)院 ICU 改造工程無施工許可的行業(yè)監(jiān)督管理

職責(zé)

[49]，落實北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)消防安全組團(tuán)體檢式檢查、建設(shè)工

程施工現(xiàn)場消防安全專項檢查要求不力

[50][51]，未檢查發(fā)現(xiàn)北京長

峰醫(yī)院 ICU 改造工程存在的消防問題隱患。

未通過正式渠道向豐臺區(qū)委、區(qū)政府和區(qū)應(yīng)急辦報告事故傷

亡人員信息，不符合北京市應(yīng)急值守工作有關(guān)規(guī)定。

2.北京市衛(wèi)生健康委

未認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管工作職責(zé)，未有效督促豐臺區(qū)衛(wèi)生

健康委落實“管行業(yè)必須管安全”要求。對豐臺區(qū)衛(wèi)生健康委履

行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)不力、消防安全檢查不嚴(yán)不實、安全監(jiān)管力

[49]《豐臺區(qū)無施工許可手續(xù)工程和零星作業(yè)安全管理暫行辦法（試行）》（豐建住發(fā)〔2019〕1 號）第六條第

二款：區(qū)相關(guān)行業(yè)主管部門……依各自職責(zé)分工履行各自行業(yè)領(lǐng)域無施工許可手續(xù)工程和零星作業(yè)安全生產(chǎn)管理

職責(zé)，并依據(jù)各自職責(zé)對重大安全隱患和安全生產(chǎn)事故進(jìn)行依法處理。

[50]《北京市豐臺區(qū)防火安全委員會關(guān)于汲取“3·27”河北滄州廢棄冷庫火災(zāi)教訓(xùn)迅速開展建設(shè)工程施工現(xiàn)場消

防安全專項檢查的通知》（豐防安字〔2023〕7 號）要求，各街道辦事處、鎮(zhèn)政府，區(qū)屬相關(guān)委、辦、局，要將

新建、擴(kuò)建、改建、拆除、裝修裝飾等建筑工程施工現(xiàn)場作為此次專項檢查對象。

[51]《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)消防安全組團(tuán)體檢式檢查工作方案》（京消〔2021〕228 號）要求，豐臺區(qū)消防救援支隊

應(yīng)當(dāng)會同豐臺區(qū)衛(wèi)生健康委對二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織交叉互查檢查。但豐臺區(qū)消防救援支隊、豐臺區(qū)衛(wèi)生健康

委僅要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展自查。

23

量嚴(yán)重不足等問題失察失管。對北京市委、市政府安全生產(chǎn)督察

反饋的問題

[52]重視不夠，未按要求組織全市衛(wèi)生健康系統(tǒng)督促各

級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實安全主體責(zé)任。指導(dǎo)落實北京市醫(yī)療機(jī)

構(gòu)消防安全組團(tuán)體檢式檢查、建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全專項檢

查要求不力

[53]，未有效推進(jìn)隱患整改工作。事故發(fā)生后，在先后

收到“6 人無生命體征”、“9 人無生命體征”兩次重要信息后

未通過正式渠道報告。

（三）住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門

1.豐臺區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)委

未認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，建筑行業(yè)管理科

[54]在編人員

均不負(fù)責(zé)該科室工作，職責(zé)全部交由事業(yè)單位豐臺區(qū)建筑行業(yè)管

理處負(fù)責(zé)，造成行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)虛化。對移交街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理的

限額以下建設(shè)工程未進(jìn)行有效的業(yè)務(wù)指導(dǎo)與服務(wù)配合

[55]。對限額

以上的北京長峰醫(yī)院 ICU 改造工程未取得施工許可證的行為，未

依法依規(guī)予以查處

[56]。對 2017 年以來北京長峰醫(yī)院陸續(xù)進(jìn)行維

[52]《中共北京市委 北京市人民政府安全生產(chǎn)第三專項督察組關(guān)于對市衛(wèi)生健康委員會安全生產(chǎn)工作專項督察的

反饋意見》中指出，全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型復(fù)雜，導(dǎo)致各醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實差別較大；一些醫(yī)院建設(shè)年

代久遠(yuǎn)，安全生產(chǎn)和消防工作隱患整改難度大；部分民營醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重效益、輕安全，在安全生產(chǎn)、消防等設(shè)

備設(shè)施投入不夠。市衛(wèi)生健康委要指導(dǎo)各處室、各區(qū)衛(wèi)生健康部門落實好安全生產(chǎn)責(zé)任制，抓好各級各類醫(yī)療機(jī)

構(gòu)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實；要扎實開展風(fēng)險評估和隱患排查，有效統(tǒng)籌隱患整改工作。對歷史遺留的基礎(chǔ)設(shè)施建

設(shè)等問題，要加強(qiáng)政策和資金支持，有計劃有步驟地實施隱患整改，一時難以整改的要做到緊盯不放、嚴(yán)防死守。

[53]《北京市防火安全委員會關(guān)于汲取“3·27”河北滄州廢棄冷庫火災(zāi)教訓(xùn)迅速開展建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全

專項檢查的通知》（防安字〔2023〕11 號）要求，各區(qū)人民政府，市防火安全委員會各相關(guān)成員單位，要將限額

以上工程的新建、擴(kuò)建、改建、拆除、裝修裝飾等建筑工程施工現(xiàn)場作為此次專項檢查對象。

[54]《北京市豐臺區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會職能配置、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定》（京豐辦發(fā)〔2019〕79 號）第

四條第六項：區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)委設(shè)下列內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)：（六）建筑行業(yè)管理科（安全生產(chǎn)科，環(huán)境保護(hù)科）負(fù)責(zé)建設(shè)

工程質(zhì)量、施工安全、勞務(wù)的管理及監(jiān)督工作。

[55]《豐臺區(qū)無施工許可手續(xù)工程和零星作業(yè)安全管理暫行辦法（試行）》（豐建住發(fā)〔2019〕1 號）第六條第

一款：各行業(yè)管理部門應(yīng)加強(qiáng)對街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）對無施工許可手續(xù)工程和零星作業(yè)安全管理工作的

業(yè)務(wù)指導(dǎo)與服務(wù)配合。

[56]《北京市建筑工程施工許可辦法》（北京市人民政府令第 139 號，2022 年修訂）第十九條：建設(shè)單位未取得

施工許可證擅自施工的……，由市或者區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)行政主管部門責(zé)令停止施工，限期改正，……。

24

修、施工改造的 50 個工程項目（不含 ICU 改造工程）中需向?qū)?/p>

地街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)申請辦理開工登記手續(xù)但實際未申請辦理的 32 個項

目指導(dǎo)不力。落實建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全專項檢查要求不力

[57]。對不具備取得施工許可的建設(shè)工程監(jiān)管不力。

住房和城鄉(xiāng)建設(shè)綜合執(zhí)法大隊組建后從未主動對施工現(xiàn)場

進(jìn)行檢查并行政處罰，僅依靠外部案件線索（舉報投訴、屬地街

道鄉(xiāng)鎮(zhèn)或其他行業(yè)部門移交等）對違法企業(yè)進(jìn)行行政處罰。

2.北京市住房城鄉(xiāng)建設(shè)委

未認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，對行業(yè)存在不具備取得施工

許可的建設(shè)工程監(jiān)管不力的問題失察失管，對豐臺區(qū)住房城鄉(xiāng)建

設(shè)委長期存在無施工許可手續(xù)工程監(jiān)管職責(zé)不落實的問題失察

[58]。

落實建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全專項檢查要求不力

[59]。未按照有

關(guān)要求

[60]對建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)管，對施工單位中源信誠

公司未保持建筑業(yè)二級資質(zhì)許可條件的問題失察失管。

（四）消防部門

1.豐臺區(qū)消防救援支隊（原豐臺區(qū)公安消防支隊）

未認(rèn)真履行消防監(jiān)督管理職責(zé)，對北京長峰醫(yī)院消防設(shè)備設(shè)

[57]《北京市豐臺區(qū)防火安全委員會關(guān)于汲取“3·27”河北滄州廢棄冷庫火災(zāi)教訓(xùn)迅速開展建設(shè)工程施工現(xiàn)場消

防安全專項檢查的通知》（豐防安字〔2023〕7 號）要求，各街道辦事處、鎮(zhèn)政府，區(qū)屬相關(guān)委、辦、局，要將

新建、擴(kuò)建、改建、拆除、裝修裝飾等建筑工程施工現(xiàn)場作為此次專項檢查對象。

[58]《北京市房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督實施辦法》（京建法〔2015〕9 號）第三條第二款：北

京市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會負(fù)責(zé)指導(dǎo)全市建設(shè)工程施工安全監(jiān)督工作，對區(qū)、縣住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門的施工安

全監(jiān)督工作進(jìn)行監(jiān)督、考核。

[59]《北京市防火安全委員會關(guān)于汲取“3·27”河北滄州廢棄冷庫火災(zāi)教訓(xùn)迅速開展建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全

專項檢查的通知》（防安字〔2023〕11 號）要求，各區(qū)人民政府，市防火安全委員會各相關(guān)成員單位，要將限額

以上工程的新建、擴(kuò)建、改建、拆除、裝修裝飾等建筑工程施工現(xiàn)場作為此次專項檢查對象。

[60]《北京市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會關(guān)于加強(qiáng)建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)審批監(jiān)管系統(tǒng)異常預(yù)警企業(yè)監(jiān)管的通知》（京建發(fā)

〔2021〕80 號）要求，市區(qū)兩級住房城鄉(xiāng)建設(shè)委對預(yù)警企業(yè)應(yīng)當(dāng)依法責(zé)令其限期改正，……。

25

施失效、消防安全管理制度不落實等問題查處不力，2018 年以

來未對北京長峰醫(yī)院開展實地消防監(jiān)督檢查

[61][62]。原豐臺區(qū)公安

消防支隊 2012 年對北京長峰醫(yī)院東樓內(nèi)部裝修工程進(jìn)行消防驗

收時，在未檢查管道豎井封堵完整性，未對建筑內(nèi)部裝修防火、

安全疏散與消防電梯等進(jìn)行評定，以及在消防用電設(shè)備未采用專

用供電回路的情況下，出具驗收合格評定結(jié)論

[63]。北京長峰醫(yī)院

2009 年通過消防驗收時已符合消防安全重點單位界定標(biāo)準(zhǔn)，但

直至 2022 年才確定為消防安全重點單位。落實北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)

消防安全組團(tuán)體檢式檢查要求不力。未正確履行施工現(xiàn)場消防安

全監(jiān)督管理職責(zé)

[64]，落實建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全專項檢查要

求不力。

2.北京市消防救援總隊（原北京市公安消防總隊）

未認(rèn)真履行消防監(jiān)督管理指導(dǎo)職責(zé)，對豐臺區(qū)消防救援支隊

（原豐臺區(qū)公安消防支隊）長期以來未將北京長峰醫(yī)院確定為消

防安全重點單位的問題失察。未有效利用消防技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)上傳

至“北京市消防技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理系統(tǒng)”中的檢測報告。指

導(dǎo)落實北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)消防安全組團(tuán)體檢式檢查、建設(shè)工程施工

現(xiàn)場消防安全專項檢查工作不力，未有效推進(jìn)隱患整改工作。

[61]《北京市消防條例》（2011 年）第十條第四項：公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行下列消防安全職責(zé)：（四）實施

消防監(jiān)督檢查，依法處理消防安全違法行為，督促火災(zāi)隱患整改，及時報告、通報重大火災(zāi)隱患。

[62]《北京市消防安全責(zé)任監(jiān)督管理辦法》（北京市人民政府令第 143 號，2004 年）第十四條第一項：公安消防

機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法履行下列職責(zé)：（一）建立監(jiān)督檢查制度，對單位貫徹落實消防安全責(zé)任制度的情況進(jìn)行定期的監(jiān)

督檢查，對消防安全重點單位實行重點檢查。

[63] 2012 年北京豐臺長峰醫(yī)院內(nèi)部裝修工程《建筑工程消防監(jiān)督卷（審核卷）》中墻面裝修材料為乳膠漆，《建

筑工程消防監(jiān)督卷（驗收卷）》中檢驗報告為大芯板（刷防火涂料），未填寫《建筑工程消防驗收基本情況記錄

表》中建筑內(nèi)部裝修防火、安全疏散與消防電梯以及消防水源、消防電源的評定結(jié)論。

[64]《北京市建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全管理規(guī)定》（北京市人民政府令第 84 號，2001 年）第三條第一款：本

市各級公安消防機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場消防安全監(jiān)督管理工作。

26

（五）規(guī)劃和自然資源部門

北京市規(guī)劃和自然資源委員會豐臺分局未認(rèn)真履行制止和

查處違法建設(shè)職責(zé)，未及時發(fā)現(xiàn)并查處北京長峰醫(yī)院東樓南通道

第九層、南配樓第三層建筑未辦理建設(shè)工程規(guī)劃許可證違法行為

[65]。

指導(dǎo)街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)違法建設(shè)查處工作不力

[66]，轄區(qū)內(nèi)長期存在無規(guī)劃

手續(xù)即新建、擴(kuò)建的行為。

（六）豐臺區(qū)應(yīng)急辦

[67]

4月18日13時09分，豐臺區(qū)應(yīng)急辦首次獲知事故信息，并于

13時17分、13時45分、14時15分，分別收到來自北京市應(yīng)急辦、

市政府辦公廳、應(yīng)急管理部指揮中心核報通知，但直到17時33

分才首次通過正式渠道向北京市應(yīng)急辦報送事故信息，距離首次

獲知事故信息已過去4小時24分，不符合北京市應(yīng)急值守工作有

關(guān)規(guī)定。

（七）地方黨委政府

1.六里橋街道黨工委、辦事處

未嚴(yán)格落實無施工許可手續(xù)工程和零星作業(yè)安全管理規(guī)定

[68]，對北京長峰醫(yī)院 2017 年以來多次未辦理開工登記進(jìn)行施工

[65]《中華人民共和國城鄉(xiāng)規(guī)劃法》（2019 年）第四十條第一款：在城市、鎮(zhèn)規(guī)劃區(qū)內(nèi)進(jìn)行建筑物、構(gòu)筑物、道

路、管線和其他工程建設(shè)的，建設(shè)單位或者個人應(yīng)當(dāng)向城市、縣人民政府城鄉(xiāng)規(guī)劃主管部門或者省、自治區(qū)、直

轄市人民政府確定的鎮(zhèn)人民政府申請辦理建設(shè)工程規(guī)劃許可證。第六十四條：未取得建設(shè)工程規(guī)劃許可證或者未

按照建設(shè)工程規(guī)劃許可證的規(guī)定進(jìn)行建設(shè)的，由縣級以上地方人民政府城鄉(xiāng)規(guī)劃主管部門責(zé)令停止建設(shè)；尚可采

取改正措施消除對規(guī)劃實施的影響的，限期改正，處建設(shè)工程造價百分之五以上百分之十以下的罰款。

[66]《北京市禁止違法建設(shè)若干規(guī)定》（北京市人民政府令第 228 號，2011 年）第九條第一款：市規(guī)劃行政主管

部門指導(dǎo)全市違法建設(shè)查處工作。

[67]豐臺區(qū)應(yīng)急辦：全稱為豐臺區(qū)突發(fā)事件應(yīng)急委員會辦公室。

[68]《豐臺區(qū)無施工許可手續(xù)工程和零星作業(yè)安全管理暫行辦法（試行）》（豐建住發(fā)〔2019〕1 號）第四條：

屬地街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）負(fù)責(zé)無施工許可手續(xù)工程和零星作業(yè)的日常巡查、發(fā)現(xiàn)和安全管理工作。第五

條：街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）落實屬地監(jiān)管責(zé)任，將本轄區(qū)無施工許可手續(xù)工程和零星作業(yè)納入安全生產(chǎn)管

理范圍。

27

改造的行為失察。消防安全檢查中未對消防安全管理制度落實情

況等必檢項進(jìn)行檢查，對北京長峰醫(yī)院長期存在的火災(zāi)隱患和消

防違法行為失察失管，履行屬地消防安全監(jiān)督檢查職責(zé)不力

[69]。

落實建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全專項檢查要求不力

[70]。未認(rèn)真履

行安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任，對安全監(jiān)管隊伍建設(shè)管理不重視，安

全監(jiān)管力量薄弱。

2.豐臺區(qū)委、區(qū)政府

未切實督促豐臺區(qū)衛(wèi)生健康委嚴(yán)格履行醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理

和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)安全監(jiān)督管理職責(zé)，未切實督促豐臺區(qū)住房城鄉(xiāng)

建設(shè)委嚴(yán)格落實建設(shè)工程施工安全和施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)的監(jiān)督

管理職責(zé)，未切實督促豐臺區(qū)消防救援支隊深入開展消防安全專

項檢查、隱患排查和推動落實消防安全責(zé)任制。未切實督促六里

橋街道落實建筑施工安全生產(chǎn)和消防安全責(zé)任。未有效組織開展

建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全專項檢查，落實建設(shè)工程施工現(xiàn)場消

防安全專項檢查要求不力

[71]。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)

任，對街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層安全監(jiān)管能力建設(shè)重視不夠、基層安全監(jiān)管

力量薄弱，在 2022 年全市安全生產(chǎn)和消防工作考核中排名倒數(shù)

第一。未及時有效整改北京市委、市政府安全生產(chǎn)督察發(fā)現(xiàn)的問題

[72]。

[69]《北京市消防條例》（2011 年）第七十二條：鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府和街道辦事處應(yīng)當(dāng)建立健全本轄區(qū)消防安全檢查

制度，組織專職消防隊、志愿消防隊進(jìn)行消防安全巡視檢查，發(fā)現(xiàn)火災(zāi)隱患、消防違法行為及時告知公安機(jī)關(guān)消

防機(jī)構(gòu)、公安派出所依法處理。

[70]《北京市豐臺區(qū)防火安全委員會關(guān)于汲取“3·27”河北滄州廢棄冷庫火災(zāi)教訓(xùn)迅速開展建設(shè)工程施工現(xiàn)場消

防安全專項檢查的通知》（豐防安字〔2023〕7 號）要求，各街道辦事處、鎮(zhèn)政府，區(qū)屬相關(guān)委、辦、局，要將

新建、擴(kuò)建、改建、拆除、裝修裝飾等建筑工程施工現(xiàn)場作為此次專項檢查對象。

[71]《北京市防火安全委員會關(guān)于汲取“3·27”河北滄州廢棄冷庫火災(zāi)教訓(xùn)迅速開展建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全

專項檢查的通知》（防安字〔2023〕11 號）要求，各區(qū)人民政府，市防火安全委員會各相關(guān)成員單位，要將限額

以上工程的新建、擴(kuò)建、改建、拆除、裝修裝飾等建筑工程施工現(xiàn)場作為此次專項檢查對象。

[72]2021 年北京市委、市政府安全生產(chǎn)第三專項督察組向豐臺區(qū)反饋問題包括：小患小火不重視，極易造成大災(zāi)

28

事故發(fā)生后 2 小時內(nèi)未書面報告事故信息，7 小時內(nèi)仍未報

送人員傷亡情況，存在信息報送不及時，傷亡人員情況報告遲緩

的問題。豐臺區(qū)政府辦公室有關(guān)負(fù)責(zé)人微信先后收到“6 人無生

命體征”、“14 人無生命體征”兩次重要信息后未報告，不符

合《北京市突發(fā)事件總體應(yīng)急預(yù)案》

[73]及北京市應(yīng)急值守工作有

關(guān)規(guī)定。北京豐臺醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人未按要求及時上報事故死亡人

員信息，存在明顯遲報行為。

3.北京市委、市政府

落實習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示批示精神存在差

距，安全發(fā)展理念不夠牢固，統(tǒng)籌發(fā)展和安全存在不足。對衛(wèi)生

健康、住房城鄉(xiāng)建設(shè)、消防等部門未認(rèn)真落實北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)、

施工現(xiàn)場等重點場所安全生產(chǎn)和消防安全管理職責(zé)的問題失察。

未有效督促指導(dǎo)豐臺區(qū)委、區(qū)政府嚴(yán)格落實屬地安全生產(chǎn)管理責(zé)

任。

四、對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）司法機(jī)關(guān)已采取強(qiáng)制措施的人員

長峰醫(yī)院公司汪文杰（法定代表人）、汪接兵（副總裁）、

羅威（基建組負(fù)責(zé)人），北京長峰醫(yī)院王曉玲（執(zhí)行總經(jīng)理、院

長）、汪麗（后勤副院長）、潘殿卿（業(yè)務(wù)副院長）、王朝陽（總

務(wù)科主任）、李長虹（消防控制室負(fù)責(zé)人），中源信誠公司王偉

大難、群死群傷，安全監(jiān)管力量有所弱化，執(zhí)法存在寬松軟和盲區(qū)，企業(yè)隱患排查治理效果亟待提高，安全管理

基層基礎(chǔ)相對薄弱。

[73]《北京市突發(fā)事件總體應(yīng)急預(yù)案》（京政發(fā)〔2021〕19 號）4.1.4：……事發(fā)地的區(qū)、重點地區(qū)管委會要立

即報告市委總值班室和市應(yīng)急辦，同時通報市委宣傳部、市委網(wǎng)信辦等部門，詳細(xì)信息最遲不得晚于事件發(fā)生后

2 小時報送。

29

峰（法定代表人）、張偉鵬（事發(fā)項目現(xiàn)場管理人員），陳光輝

（凈化工程及吊橋設(shè)備安裝負(fù)責(zé)人），姜冬春（凈化工程負(fù)責(zé)人），

程福君（自流平地面施工負(fù)責(zé)人），馮大文、韓勇敢、梁升飛（凈

化門安裝作業(yè)人員），孫啟學(xué)、李志高、宋守業(yè)（自流平地面施

工作業(yè)人員）等 19 人因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已被司法機(jī)關(guān)批

準(zhǔn)逮捕。

（二）有關(guān)公職人員

對在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關(guān)部門的公職人

員履職方面存在的問題等線索及相關(guān)材料，移交中央紀(jì)委國家監(jiān)

委北京豐臺長峰醫(yī)院“4·18”火災(zāi)事故追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組。

（三）事故涉及有關(guān)單位和人員的行政處罰

1.長峰醫(yī)院公司

對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，由北京市應(yīng)急管理等部門依據(jù)《中華

人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條有關(guān)規(guī)定，依法處罰。

2.中源信誠公司

對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，由北京市應(yīng)急管理等部門依據(jù)《中華

人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條有關(guān)規(guī)定，依法處罰。

北京市住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門對該公司建筑企業(yè)資質(zhì)依法依規(guī)處理。

3.淞泰公司

由北京市市場監(jiān)督管理部門對該公司涉嫌出借公司營業(yè)執(zhí)

照等行為依法依規(guī)處理。

此外，由北京市市場監(jiān)督管理等部門對宏玉浩祥公司、北京

30

硬實建筑建材科技有限公司等 2 家單位及其有關(guān)人員涉嫌違法

違規(guī)問題依法依規(guī)處理。由北京市人力資源社會保障部門對李長

虹、姚清波的“建（構(gòu)）筑物消防員”從業(yè)資格依法依規(guī)處理。

（四）其他方面

鑒于北京市委、市政府對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，應(yīng)

深刻汲取事故教訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)工作，切實把確保人民生命安全放

在第一位落到實處，建議北京市委、市政府向黨中央、國務(wù)院作

出深刻檢查。

五、事故主要教訓(xùn)

（一）防范化解重大風(fēng)險意識薄弱。習(xí)近平總書記多次強(qiáng)調(diào)，

防范化解重大風(fēng)險是各級黨委政府和領(lǐng)導(dǎo)干部的政治職責(zé)，要堅

持守土有責(zé)、守土盡責(zé)，把防范化解重大風(fēng)險工作做實做細(xì)做好。

北京作為超大城市，各類市政工程、地下管網(wǎng)等系統(tǒng)復(fù)雜，高層

建筑、人員密集場所數(shù)量龐大，許多安全風(fēng)險隱患也進(jìn)入集中暴

露期，安全防范壓力很大。但北京市、豐臺區(qū)一些領(lǐng)導(dǎo)干部對本

地區(qū)存在的重大風(fēng)險認(rèn)識不足，沒有及時發(fā)現(xiàn)并有效防控重大風(fēng)

險，也沒有把他人的教訓(xùn)當(dāng)作自己的教訓(xùn)，對河南安陽“11·21”、

河北滄州“3·27”等重特大火災(zāi)事故暴露出的違規(guī)動火或電焊

作業(yè)問題沒有引起足夠重視。豐臺區(qū)對安全生產(chǎn)工作落后局面和

嚴(yán)峻復(fù)雜形勢認(rèn)識不足，對北京市委、市政府安全生產(chǎn)督察反饋

的“豐臺區(qū)防范化解重特大風(fēng)險的系統(tǒng)性思考不夠深入，在破解

一些重點領(lǐng)域安全生產(chǎn)問題上存在短板”等問題，紙面整改，沒

31

有深查細(xì)究、舉一反三。這些問題根本原因在于，學(xué)習(xí)貫徹

習(xí)近平總書記關(guān)于防范化解重大風(fēng)險的重要論述不認(rèn)真不深刻，

沒有結(jié)合實際認(rèn)真研究和排查本地區(qū)風(fēng)險隱患。各地區(qū)要進(jìn)一步

增強(qiáng)風(fēng)險意識、底線思維，真正把職責(zé)范圍內(nèi)的風(fēng)險防控好，不

讓小風(fēng)險演化成大風(fēng)險，尤其北京市要深刻汲取事故教訓(xùn)，切實

扛起防范化解重大風(fēng)險、維護(hù)首都安全穩(wěn)定的重大政治責(zé)任，堅

決遏制重特大事故發(fā)生。各有關(guān)主管部門應(yīng)加強(qiáng)對危險化學(xué)品生

產(chǎn)、儲存、經(jīng)營、運(yùn)輸、使用等全環(huán)節(jié)、全過程、全鏈條的安全

監(jiān)管，及時消除安全隱患。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)行政審批和安全管理不嚴(yán)格。醫(yī)療衛(wèi)生

機(jī)構(gòu)是救死扶傷、為人民群眾生命健康保駕護(hù)航的重要場所，但

卻發(fā)生如此慘痛的事故，亟需深刻反思警醒。豐臺區(qū)衛(wèi)生健康部

門工作作風(fēng)不實不細(xì)，審批許可流于形式，1998 年以來先后對

事發(fā)醫(yī)院校驗 18 次，在病床數(shù)量成倍增加卻未變更登記、醫(yī)護(hù)

配比不符合要求等情況下，每次校驗結(jié)果均為合格；對安全生產(chǎn)

工作面上重視，實際卻撤銷安全生產(chǎn)科，嚴(yán)重弱化了安全監(jiān)管力

量；沒有定期開展醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消防安全檢查，也沒有對事發(fā)醫(yī)

院近 3 年消防檢測發(fā)現(xiàn)的重大問題進(jìn)行督促整改。北京市現(xiàn)有各

類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 12000 多家，數(shù)量龐大、辦醫(yī)主體多元，且相當(dāng)

部分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建筑時間較長、消防等設(shè)施設(shè)備逐漸老化，安

全風(fēng)險隱患突出。北京市衛(wèi)生健康部門要切實落實行業(yè)管理職

責(zé)，嚴(yán)格行政審批許可、校驗審查，狠抓醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)安全生產(chǎn)

32

和消防安全工作，其他地區(qū)也要舉一反三，堅決堵塞安全管理漏

洞，為人民群眾營造安全放心的就醫(yī)環(huán)境。

（三）建設(shè)工程規(guī)劃、施工安全監(jiān)管存在短板漏洞。北京市

住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門對建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)條件保持情況疏于監(jiān)管，動

態(tài)排查清理不符合條件企業(yè)工作滯后，中源信誠公司建筑工程專

業(yè)注冊建造師、持有崗位證書的施工現(xiàn)場管理人員和專業(yè)技術(shù)工

人數(shù)量遠(yuǎn)不滿足相關(guān)資質(zhì)條件，不具備安全生產(chǎn)條件，卻一直從

事建筑施工作業(yè)。北京市建設(shè)工程施工管理自我設(shè)“限”，主要

關(guān)注辦理施工許可手續(xù)的建設(shè)工程，對限額以上未辦理施工許可

證的建設(shè)工程未主動開展監(jiān)督管理，把不具備申請辦理施工許可

條件的建設(shè)工程排除在監(jiān)管范圍外，“只管合法、不管非法”；

對限額以下工程施工安全疏于管理，對屬地培訓(xùn)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)督促

又沒跟上，導(dǎo)致基層接不住、管不好。北京市城鄉(xiāng)規(guī)劃部門履行

制止和查處違法建設(shè)職責(zé)不到位，未能有效指導(dǎo)屬地政府及其相

關(guān)部門違法建設(shè)查處工作，對轄區(qū)內(nèi)無規(guī)劃手續(xù)即新建、擴(kuò)建的

行為查不出、管不住。各級住房城鄉(xiāng)建設(shè)、城鄉(xiāng)規(guī)劃等有關(guān)部門

要切實履行好建設(shè)工程相關(guān)職責(zé)，堅決杜絕不想管就不管、不好

管就不管，堅決消除違法建設(shè)安全隱患，堅決防止小施工引發(fā)大

事故。

（四）消防監(jiān)督檢查和專項整治不深入。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為

典型人員密集場所，消防安全至關(guān)重要。當(dāng)?shù)叵啦块T未認(rèn)真履

行消防安全監(jiān)管職責(zé)，2009 年事發(fā)醫(yī)院已符合消防安全重點單

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位界定標(biāo)準(zhǔn)，但未及時督促醫(yī)院主動申報，至 2022 年才將其確

定為重點單位進(jìn)行監(jiān)管；確定為重點單位后，消防監(jiān)督檢查質(zhì)效

依然不高，未及時發(fā)現(xiàn)和督促整改消防設(shè)施、消防供電等問題隱

患。屬地消防部門日常消防監(jiān)督檢查和消防安全專項整治不扎

實，2018 年、2021 年，北京市先后組織開展醫(yī)療場所消防安全

檢查和醫(yī)療機(jī)構(gòu)消防安全組團(tuán)體檢式檢查，豐臺區(qū)消防救援支隊

將部門聯(lián)合組團(tuán)式檢查變更為單位自查。北京市消防救援總隊在

全市部署開展的建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全專項檢查中，未能有

效指導(dǎo)豐臺區(qū)消防救援支隊嚴(yán)格落實消防監(jiān)督檢查職責(zé)，防火安

全委員會辦公室統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用發(fā)揮不明顯、未能有效推動落實行

業(yè)監(jiān)管和專項監(jiān)管職責(zé)，檢查效果打折扣。各級消防部門要切實

履行消防監(jiān)督管理職責(zé)，充分運(yùn)用綜合監(jiān)管方法手段，堅持問題

導(dǎo)向、精準(zhǔn)治理、高效監(jiān)管，切實提高消防監(jiān)管質(zhì)效。

（五）初期應(yīng)急處置能力不足。最早發(fā)現(xiàn)事故和最早應(yīng)對處

置至關(guān)重要，但一些單位底線思維不夠，應(yīng)急預(yù)案針對性不強(qiáng)，

安全教育培訓(xùn)、應(yīng)急演練流于形式，以致大量從業(yè)人員安全素養(yǎng)

不高，面對突發(fā)情況往往手忙腳亂、不知所措，容易錯失最佳處

置時機(jī)，導(dǎo)致事故后果擴(kuò)大。這次事故中，自流平地面和凈化工

程作業(yè)人員均為臨時雇傭人員，未經(jīng)任何施工交底和安全教育培

訓(xùn)直接上崗，違規(guī)交叉作業(yè)導(dǎo)致發(fā)生火災(zāi)，之后作業(yè)人員均未第

一時間報警，僅有 1 名作業(yè)人員開展了滅火撲救，但也未能撲滅

全部火點。醫(yī)院值班人員、管理人員和醫(yī)護(hù)人員，在發(fā)現(xiàn)火情后

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均未第一時間報警，醫(yī)院未有效組織初期火災(zāi)撲救和人員疏散，

僅個別醫(yī)護(hù)人員自行組織現(xiàn)場人員疏散。同時，這次事故也暴露

出一些政府部門和單位存在事故信息報送特別是傷亡人員信息

報送不及時不規(guī)范等問題。各地區(qū)、各部門、各單位必須引以為

戒，加強(qiáng)應(yīng)急預(yù)案制修訂，強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)，定期組織開展應(yīng)

急演練，提高應(yīng)急處置能力。

六、事故整改和防范措施建議

（一）切實扛起防范化解重大風(fēng)險政治責(zé)任。各級領(lǐng)導(dǎo)干部

要結(jié)合學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想主題教育，

全面深入學(xué)習(xí)領(lǐng)會習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述，堅持人

民至上、生命至上，不折不扣落實《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)

責(zé)任制規(guī)定》，站在全面推進(jìn)中國式現(xiàn)代化的高度，立足從根本

上消除事故隱患、從根本上解決問題，強(qiáng)化風(fēng)險意識和底線思維，

牢固樹立安全發(fā)展理念，進(jìn)一步增強(qiáng)防范化解重大風(fēng)險的政治自

覺、思想自覺和行動自覺。各地區(qū)、各部門、各單位要切實提高

風(fēng)險隱患排查整改質(zhì)量，切實提升發(fā)現(xiàn)問題解決問題的強(qiáng)烈意愿

和能力水平，進(jìn)一步壓緊壓實企業(yè)主體責(zé)任、部門監(jiān)管責(zé)任、地

方領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，深刻汲取事故教訓(xùn)，建立安全風(fēng)險防范長效機(jī)制，

堅決守牢安全紅線底線。各地區(qū)、各部門、各單位要深刻反思近

年來重特大事故教訓(xùn)，深入落實防范事故的各項措施，以“時時

放心不下”的責(zé)任感，抓細(xì)抓實安全生產(chǎn)和消防安全工作，統(tǒng)籌

好發(fā)展和安全兩件大事，以實際行動和實際效果堅定擁護(hù)“兩個

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確立”，堅決做到“兩個維護(hù)”，持續(xù)推進(jìn)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定向

好。

（二）著力補(bǔ)齊醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)安全管理短板。各級衛(wèi)生健康

部門要加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)安全管理，督促各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)嚴(yán)格

執(zhí)行安全生產(chǎn)和消防安全管理規(guī)定，落實安全生產(chǎn)和消防安全責(zé)

任制，加強(qiáng)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理，組織開展醫(yī)療衛(wèi)

生機(jī)構(gòu)安全生產(chǎn)和消防安全專項排查整治。嚴(yán)格醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)登

記校驗、行政審批等，堅決杜絕違規(guī)審批許可現(xiàn)象，組織開展醫(yī)

療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況核查，嚴(yán)查不如實申報情況、超許可范

圍執(zhí)業(yè)、違規(guī)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)等行為。深刻汲取事故教訓(xùn)，督

促醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌考慮院感防治和病患應(yīng)急疏散轉(zhuǎn)移，尤其要

針對長期行動不便和失能患者科學(xué)合理分布病區(qū)，將集中收治病

房和醫(yī)療用房設(shè)置在較低樓層等便于疏散轉(zhuǎn)移區(qū)域。指導(dǎo)各類醫(yī)

療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定專項滅火預(yù)案和應(yīng)急疏散預(yù)案，按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定設(shè)

置避難間，配備輪椅、擔(dān)架等疏散輔助設(shè)備，病房內(nèi)實現(xiàn)一鍵報

警功能并配備簡易呼吸面罩，提高初期火災(zāi)撲救處置和應(yīng)急疏散

能力。

（三）堅決堵塞建設(shè)工程安全監(jiān)督管理漏洞。各級住房城鄉(xiāng)

建設(shè)部門要加大資質(zhì)審批后動態(tài)監(jiān)管力度，組織開展建筑業(yè)企業(yè)

許可條件保持情況專項排查，及時發(fā)現(xiàn)并嚴(yán)厲查處擅自降低許可

條件的行為；嚴(yán)格建設(shè)工程施工許可管理，加強(qiáng)全口徑建設(shè)工程

施工安全監(jiān)管，嚴(yán)查不辦理施工許可等法定建設(shè)手續(xù)、違法承接

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工程、轉(zhuǎn)包掛靠、違法分包、違法違規(guī)施工、冒險作業(yè)等行為；

加強(qiáng)施工現(xiàn)場特別是施工動火作業(yè)安全管理，督促有關(guān)單位嚴(yán)格

落實建設(shè)工程安全主體責(zé)任，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。北京市

要盡快修改完善《限額以下小型工程施工安全管理辦法（試行）》，

切實加強(qiáng)限額以下小型工程施工安全管理。各地區(qū)要抓緊修訂完

善禁止使用建筑材料目錄，對施工現(xiàn)場使用的含有揮發(fā)性有機(jī)化

合物涂料等產(chǎn)品實施目錄清單管理。城鄉(xiāng)規(guī)劃等部門要加大對違

法建設(shè)的巡查和處置力度，對新增違建實行“零容忍”，堅決遏

制增量，有序化解存量。

（四）全面織牢織密消防安全風(fēng)險防控網(wǎng)。各地區(qū)要按照“三

管三必須”要求，進(jìn)一步壓實行業(yè)部門消防安全管理責(zé)任，推行

行業(yè)消防安全標(biāo)準(zhǔn)化管理；對職能交叉和新業(yè)態(tài)新風(fēng)險，按照“誰

主管誰牽頭、誰為主誰牽頭、誰靠近誰牽頭”的原則及時明確監(jiān)

管責(zé)任。推動街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)建設(shè)應(yīng)急站、消防所，發(fā)揮公安派出所、

社區(qū)、網(wǎng)格等群防群治力量，切實加強(qiáng)對小場所小單位的消防安

全管理。分領(lǐng)域分場所建立健全火災(zāi)風(fēng)險分級管控和隱患排查雙

重預(yù)防體系，深入推行單位風(fēng)險隱患自知、自查、自改和公示承

諾機(jī)制，嚴(yán)格督促落實消防安全主體責(zé)任。修訂完善消防安全重

點單位界定標(biāo)準(zhǔn)，依法督促單位主動對照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行申報，規(guī)范重

點單位備案流程。各級消防部門要嚴(yán)格履行消防監(jiān)督管理職責(zé)，

推動公共消防安全治理模式向事前預(yù)防轉(zhuǎn)型，緊盯醫(yī)院、養(yǎng)老院、

大型商業(yè)綜合體等高風(fēng)險場所和群租房、“三合一”、經(jīng)營性自

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建房等低設(shè)防區(qū)域，實行分級分類差異化監(jiān)管，做到精準(zhǔn)研判、

精準(zhǔn)執(zhí)法、精準(zhǔn)治理，堅決整治消防設(shè)施癱瘓、占用堵塞疏散通

道、安全出口鎖閉等突出隱患問題，堅決查處違規(guī)動火作業(yè)等違

法行為，強(qiáng)化消防技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)消防設(shè)施檢測結(jié)果在消防安全檢

查工作中的運(yùn)用，切實提升消防監(jiān)督檢查質(zhì)效。

（五）加快提升基層一線應(yīng)急處置能力和水平。各地區(qū)要進(jìn)

一步強(qiáng)化對各類企事業(yè)單位應(yīng)急預(yù)案、演練、培訓(xùn)等應(yīng)急準(zhǔn)備的

組織指導(dǎo)、監(jiān)督檢查，著力解決應(yīng)急預(yù)案流于形式、應(yīng)急演練走

過場、應(yīng)急培訓(xùn)不專業(yè)等突出問題，著力解決涉及人員密集和高

風(fēng)險場所的各類企事業(yè)單位初期應(yīng)急處置、組織疏散逃生、自救

互救等應(yīng)急能力不足問題。加強(qiáng)基層一線作業(yè)人員安全教育和應(yīng)

急培訓(xùn)，深入開展實操實訓(xùn)應(yīng)急演練，確保熟悉作業(yè)場所現(xiàn)場處

置方案。北京市要加快安全生產(chǎn)和消防教育培訓(xùn)服務(wù)平臺建設(shè)進(jìn)

度，面向全社會提供隨時隨地進(jìn)行線上安全知識技能培訓(xùn)學(xué)習(xí)的

條件，提升早發(fā)現(xiàn)、早報告、早預(yù)警、早處置能力。加強(qiáng)應(yīng)急文

化建設(shè)，強(qiáng)化應(yīng)急科普宣傳，積極開展火災(zāi)案例警示教育和應(yīng)急

知識宣傳，切實增強(qiáng)社會公眾安全意識，做到人人講安全、個個